教學查房腎衰竭

1、ICU教學活動記錄表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2014年n月7日地點ICU房房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師鄒志育醫(yī)師、江輝醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握腎衰竭的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及 診療常規(guī)。病 歷 摘 要一、基本情況患者，潘衍國，女，74歲，因“診斷慢性腎衰竭4年余，氣促半天”入院， 住院號:0949717二、病歷特點1、老年男性，慢性病程，急性加重。2、患者半天前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，稍活動即感明顯氣促，伴有腰背部酸 痛不適，患者自行予吸氧等處理，癥狀無緩解，氣促癥狀加重，夜間不能平臥， 端坐

2、位時仍感氣促，無頭暈、暈厥、頭痛，無胸痛、心前區(qū)壓榨感、全身大汗淋 漓，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，無腹脹、腹痛，為診治現(xiàn)來我院門診就 診，門診擬“氣促查因：心力衰竭”收住院。起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳， 大便正常，無尿，近期體重無明顯增減。3、有“2型糖尿病"史10年，現(xiàn)予"諾和靈”降糖，血糖控制可。6年前發(fā)現(xiàn)“ 高血壓病”，平時服用"厄貝沙坦”降壓，血壓控制欠理想。有"頸椎病"病史3年 余，3年前曾在上級醫(yī)院接受"頸椎手術"治療，但效果欠佳，頭暈反復發(fā)作，多 次入院治療。4年前始發(fā)現(xiàn)“腎功能不全”，2年前始在我院

3、血透科規(guī)律透析治療， 有“前列腺增生癥”病史多年，未作特殊治療。否認心臟病及其他病史，無外傷史， 否認藥物、食物過敏史。4、體查：BP240/108mmHg, P42 次/分，R22 次/分，T36.7C,神志清，精神 差，半臥位，體查合作，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，各淺表淋巴結無 腫大。口唇稍蒼白，頸軟，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音稍粗，兩肺未聞及明顯濕性 啰音，未聞及哮鳴音；心音稍低鈍，律不齊，心尖區(qū)可聞及全收縮期柔和吹風樣 雜音；腹部未查及明顯異常。雙下肢無明顯浮腫。雙側足背動脈搏動可。生理反 射存在，病理反射未引出。5、輔查：入院查心電圖示：心律不明（可能是室上性心動過緩）；偶發(fā)室上

4、 性早搏；非特異性室內傳導延遲；T波異常（可能是下壁心肌缺血）。三、初步診斷1、氣緊查因：左心衰竭、心動過緩2、慢性腎臟?。–KD5期）3、高血壓?。?級極高危組）4、2型糖尿病5、頸椎?。◤秃闲停?、前列腺增生癥分 析 思1 .腎衰竭的概述2 .腎衰竭的病因3 .腎衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些考題4 .腎衰竭的檢查及其特點5 .腎衰竭的分類6 .腎衰竭的治療有哪些教 學 查 房 具 體 過 程教 學 兗 房 具1、 病房內1 .順序進入病房2 .聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3 .住院醫(yī)師補充入院后治療4 .住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5 .必要時糾正體檢手法和順序6 .返回醫(yī)生辦公室進行查房分

5、析討論講解總結2、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是腎衰竭的“重點查體”【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎上，為了迅速了 解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇 性泌尿系統(tǒng)體格檢查。（2）腎衰竭“重點查體”的內容和順序【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、泌尿系統(tǒng)相關的選擇檢查。此 外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入 院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、泌尿系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方 面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍

6、需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內容1、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的概述【解答】：腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全 部喪失的一種病理狀態(tài)。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭，急性腎衰竭的 病情進展快速，通常是因腎臟血流供應不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素 阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。而慢性腎衰竭 主要原因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造 成腎衰竭的發(fā)生。2、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的病因【解答】：1）.急性腎衰竭通常是因腎臟血流供應不足（如刮傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功

7、能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。2） .慢性腎衰竭因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發(fā)生。3、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些【解答】：1）.少尿期病情最危重階段，內環(huán)境嚴重紊亂。患者可出現(xiàn)少尿（400ml/日）或無尿 （100ml/日）、低比重尿（）、尿鈉高、血尿、蛋白尿、管型尿等。嚴重患 者可出現(xiàn)水中毒、高鉀血癥（常為此期致死原因）、代謝性酸中毒（可促進高鉀 血癥的發(fā)生）及氮質血癥（進行性加重可出現(xiàn)尿毒癥）等，危及患者生命。此期 持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，預后愈差。2） .多尿期少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即

8、進入多尿期。此后, 尿量逐日成倍增加，最高尿量每日30006000mL甚至可達到10000ml以上。在 多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約 45天后，血清尿素氮、肌酊等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。 鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的 高峰階段可能轉變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)12周。3） .恢復期尿量逐漸恢復正常，312個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復 到正常水平，只有少數(shù)患者轉為慢性腎功能衰竭。4、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的檢查及其特點【解答】：1）.血常規(guī)檢查明顯貧血，為正常細胞性貧血，白細胞數(shù)正常或增

9、高。血小板降低，細胞沉 降率加快。2） .尿常規(guī)檢查隨原發(fā)病不同而有所差異。其共同點是：尿滲透壓降低 比重低，多在以 下，嚴重時固定在之間，作尿濃縮稀釋試驗時夜尿量大于日尿量，各次尿比重 均超過，最高和最低的尿比重差小于；尿量減少多在每日1000ml以下； 尿蛋白定量增加 晚期因腎小球絕大部分已損傷，尿蛋白反而減少；尿沉渣檢 查 可有多少不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，蠟樣管型最有意義。3） .腎功能檢查各項指標均提示腎功能減退。4） .血生化檢查血漿中白蛋白減少，血鈣偏低，血磷增高，血鉀和血鈉隨病情而定。教 學 查 房 具 體 過5） .其他檢查X線尿路平片和造影、同位素腎圖、腎掃

10、描、腎穿刺活組織檢查等，對于病 因診斷有幫助。5、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的分類【解答】：1）.急性腎衰竭急性腎衰竭的病情進展快速，通常是因腎臟血流供應不足（如刮傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn) 生。2） .慢性腎衰竭慢性腎功能衰竭是指各種腎臟疾病引起的緩慢進行性腎功能損害最后導致 尿毒癥和腎功能完全喪失，引起一系列臨床癥狀和生化內分泌等代謝紊亂組成的 臨床綜合征從原發(fā)病起病到腎功能不全的開始，間隔時間可為數(shù)年到十余年。6、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的治療有哪些【解答】：1）.病因治療治療造成腎衰竭的原因如血液供應不足或有失血情況時，就會給予患者補充 失去

11、的體液及水分；若是有感染時則針對感染做進一步的治療。3） .腎臟功能方面因腎臟已失去功能，所以醫(yī)師會暫時利用透析治療的方式（即俗稱的洗腎）， 協(xié)助排除體內毒素及廢物；急性腎衰竭患者若未獲得適當?shù)闹委熁驘o法控制，讓 疾病由急性演變成慢性腎衰竭時，就可能因尿毒癥而必須終生透析。透析是指通過過濾，有選擇地排除血液中的某些物質。也就是說，通過人工 途徑將病人在腎衰竭后體內堆積的有毒廢物，水和鹽分排除掉，使病人的身體狀 況恢復到健康狀態(tài)。目前采用的透析形式有兩種：血液透析和腹膜透析。血液透 析是用一種特殊的機器代替腎臟的功能。腹膜透析是用人體的腹膜充當過漉器， 排除體內毒素。4） .飲食方面飲食控制，對

12、腎衰竭的患者而言，因腎功能受到破壞，食物在吃進體內后, 所產(chǎn)生的毒素及廢物，無法正常的排出體外，因此在飲食上就必需特別注意，避 免造成身體負擔。5） .腎移植治療有些末期腎衰竭患者，需要長期做透析治療時，在患者本身條件適合時，腎 臟移植（換腎）可以為患者帶來較佳的生活品質；但換腎是個大工程，雖然目前 的醫(yī)療技術已相當好，仍需做很多事前的評估，才能提高換腎成功的機率。腎臟移植是指通過手術，將器官捐獻者的腎臟移植到接受移植的病人體內的 過程。腎臟的可能來源：家人、配偶、密友或者腦死亡并且生前簽字同意捐獻器 官的人。當然，最匹配的腎臟通常來自接受移植者的兄弟姊妹，因為他們的基因 配合的可能性最大。教 學 查 房 具 體 過 程腎臟移植是目前治療腎臟衰竭最好的方法，因為移植到病人體內的腎幾乎可 以完全代替已衰竭了的腎臟功能，讓病人過上正常人的生活。（四）大家提問時間三、 總結腎衰