畢業(yè)論文---嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷院前急救護(hù)理體會(huì)

1、 畢業(yè)論文嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷院前急救護(hù)理體會(huì)主考學(xué)校： 武漢大學(xué) 專 業(yè)： 護(hù)理學(xué) 指導(dǎo)教師： 趙錢孫 考生姓名： 準(zhǔn)考證號(hào)： 999999999999 工作單位： 江蘇省南京市第一人民醫(yī)院聯(lián)系電話： 12345678911 郵箱地址： wangchaoma 2011年 3 月 26 日嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷院前急救護(hù)理體會(huì)【摘要】目的：總結(jié)外傷患者的院前急救及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高外傷患者的搶救成功率。 方法：2009年1月2010年4月共接診外傷78例，及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)處理及護(hù)理。 結(jié)果：本組78例，顱腦損傷38例，骨折27例，胸腹部損傷13例；包扎止血48例，骨折固定24例，輸液72例，吸氧18例，人工呼吸12例，當(dāng)場(chǎng)

2、死亡8例。 結(jié)論：經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行準(zhǔn)確的現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估并急救，應(yīng)重視發(fā)揮院前急救的作用，科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序是提高搶救成功率的保證?！娟P(guān)鍵詞】 院前，急救，護(hù)理創(chuàng)傷死亡有3個(gè)高峰，第二高峰在傷后數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)，有人稱之為搶救危重患者的“黃金時(shí)間”，而有組織的創(chuàng)傷護(hù)理一般在第二高峰實(shí)施【1】。這就要求我們?cè)呵凹本热藛T在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速對(duì)患者病情做出評(píng)估，建立靜脈通道，保護(hù)重要器官，維持基本生命活動(dòng)，為進(jìn)一步救治贏得時(shí)間。我院2009年1月2010年4月共接診外傷患者78例，在現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中均得到有效的處置及護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：1、臨床資料1）2009年1月201

3、0年4月共接診外傷患者78例，顱腦損傷38例，骨折 27例，胸腹部損傷13例。均符合多發(fā)性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由我院救護(hù)車經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)處理后接診人院，包扎止血48例，骨折固定24例，輸液72例，吸氧18例，人工呼吸12例，當(dāng)場(chǎng)死亡8例。2）急救檢查：胸部損傷合并其它部位傷7例，腹部損傷合并其它部位傷6例，顱腦損傷合并其它部位傷24例；骨盆多發(fā)性骨折合并尿道斷裂或膀胱破裂20例；四肢骨折合并嚴(yán)重的軟組織撕裂7例；顱腦、胸、腹嚴(yán)重符合傷14例。2、急救要點(diǎn)1）院前急救最重要的是時(shí)間效率，猝死病人搶救的最佳時(shí)間是4分鐘，當(dāng)接到呼叫電話時(shí)必須認(rèn)真做好記錄：接電話的時(shí)間、詳細(xì)地址、電話號(hào)碼、患者主要表現(xiàn)及

4、癥狀、意識(shí)是否清醒、出車時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、搶救時(shí)間、回院時(shí)間等【2】。必要時(shí)電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員在救護(hù)車到達(dá)之前采取一些簡(jiǎn)單有效的救治措施，為搶救贏得時(shí)間，避免盲目的處理使病情加重，甚至危及生命。立即通知司機(jī)、醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架員，在23 min內(nèi)出車。2）護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)配合醫(yī)生迅速對(duì)患者判斷有無威脅生命的征象，要一問、二看、三測(cè)、四摸、五穿刺，及早明確診斷。判斷傷情要迅速全面，既要注意到致命性損傷，又不能遺漏其他部位的損傷，遇到較多患者時(shí)，在傷者胸前佩帶紅色(嚴(yán)重)、黃色(重)、綠色(一般)的卡片，以示區(qū)別，我們常采用CRASH PLAN(C循環(huán)，R呼吸，A腹部，S脊柱，H頭部，P骨盆，L肢體，A

5、動(dòng)脈，N神經(jīng))檢查順序來檢測(cè)傷者，這是一種便于記憶，突出重點(diǎn)，疏而不漏，快速簡(jiǎn)單的檢查法，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的院外急救中非常實(shí)用【3】。在急救現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)按照以下順序及時(shí)檢查與優(yōu)先處理以下存在的危險(xiǎn)因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。3）轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環(huán)情況等，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早做出相應(yīng)的處理。4）救護(hù)車上全程使用多功能監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸和血氧飽和度變化，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用，有助于院外醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷情作出更細(xì)致、準(zhǔn)確有效的診斷和救治。正確的止血、包扎、固定、搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，使有效防止繼發(fā)性損

6、傷。在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送過程中，強(qiáng)調(diào)脊柱、骨盆、胸部骨折的正確固定，選擇合適的多功能擔(dān)架、輪椅、氣墊、多功能頸托等工具，急救效果顯著。3、護(hù)理要點(diǎn)1）保持呼吸道通暢，嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規(guī)則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時(shí)（6次/min），護(hù)士應(yīng)立即開放氣道，對(duì)口、鼻腔內(nèi)有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應(yīng)迅速給予清除，平臥，解除束縛，并將頭偏向一側(cè)，防止胃內(nèi)容物倒流至口腔引起窒息，對(duì)舌后墜患者應(yīng)側(cè)臥，并將舌體暫時(shí)拉出固定，保持呼吸道通暢，并給予氧氣吸入，準(zhǔn)備氣管插管用物、車載呼吸機(jī)以及除顫監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，要提防頻繁的嘔吐

7、或胃內(nèi)容物反流引起氣道阻塞。2）處理出血?jiǎng)?chuàng)口嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多有開放性傷口，應(yīng)密切觀察出血情況。迅速處理活動(dòng)性出血，較淺血管破裂出血可直接鉗夾結(jié)扎止血，創(chuàng)面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對(duì)于四肢開放性骨折大動(dòng)脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時(shí)加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護(hù)受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經(jīng)，并標(biāo)明包扎時(shí)間，每小時(shí)放松一次，并用簡(jiǎn)易夾板妥善固定骨折肢體。對(duì)單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨

8、時(shí)包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量【4】。對(duì)于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。3）建立靜脈通道嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動(dòng)來推測(cè)，以食指及中指輕觸橈動(dòng)脈，摸不到表明血壓不超過60 mmHg，頸動(dòng)脈若10 s內(nèi)摸不到任何搏動(dòng)，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護(hù)士必須馬上建立23條靜脈通道快速輸液，快速補(bǔ)充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環(huán)，有顱內(nèi)血腫患者應(yīng)給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內(nèi)壓、改善腦組織供血、供氧，對(duì)于躁動(dòng)患者不宜給鎮(zhèn)靜劑，以免掩蓋病情。準(zhǔn)備除顫電復(fù)律用物，必要時(shí)進(jìn)行心臟除顫電復(fù)律，監(jiān)

9、測(cè)心率、血壓、脈搏、血氧飽和度【5】。 4）密切觀察病情搶救同時(shí)通過向現(xiàn)場(chǎng)人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續(xù)發(fā)展，并應(yīng)用車載監(jiān)護(hù)儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動(dòng)，皮膚感覺減退或被動(dòng)活動(dòng)劇烈疼痛，應(yīng)及時(shí)處理；如呼吸、循環(huán)異常應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；創(chuàng)面是否繼續(xù)出血，出血量的多少等，并認(rèn)真詳細(xì)做好記錄。同時(shí)準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)備【6】。5）保障途中安全經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)緊急處理后，在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下，立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院搶救。對(duì)于多發(fā)性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動(dòng)

10、臨近血管、神經(jīng)再次損傷，須用夾板或石膏托暫時(shí)固定，搬運(yùn)時(shí)要小心，以免誘發(fā)更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導(dǎo)致窒息，在途中應(yīng)讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對(duì)脊椎損傷患者，首先復(fù)位固定按脊柱損傷的原則搬運(yùn)處理，對(duì)頸椎損傷的患者嚴(yán)禁隨意轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，必要時(shí)可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴(yán)重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙【7】。如無禁忌，應(yīng)使傷員平臥，保暖。抬擔(dān)架時(shí)盡量保持水平位。途中保持輸液通暢，及時(shí)補(bǔ)充血容量，備好搶救藥品和器械。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦出現(xiàn)心搏停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)以致失去搶救時(shí)機(jī)。做

11、好護(hù)理記錄及初步檢查記錄，準(zhǔn)備、通知院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達(dá)醫(yī)院后與急診室醫(yī)護(hù)人員做好交接班工作，詳細(xì)說明負(fù)傷時(shí)間、原因、意識(shí)、瞳孔、合并損傷、現(xiàn)場(chǎng)及途中呼吸情況等。6）心理護(hù)理 對(duì)清醒患者，應(yīng)重視心理護(hù)理。患者突然遭受外界創(chuàng)傷，劇烈的疼痛與恐懼，甚至瀕死感，會(huì)使患者呼吸、心率加快，加重出血，這些不良的情緒不利于控制病情。護(hù)士要沉著、冷靜、有條不紊，安慰鼓勵(lì)患者，說明醫(yī)務(wù)人員正盡力為其治療護(hù)理，以穩(wěn)定其情緒【8】。4、治療結(jié)果本組治愈63例，生存率81%。死亡15例，傷死率19%。 死亡原因：死于不可逆性休克8例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫手術(shù)后 48h內(nèi)死于呼吸衰竭3例

12、，嚴(yán)重腦挫裂傷并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥死亡2例，1例嚴(yán)重顱腦胸腹復(fù)合傷和1例腹腔多器官損傷合并小腿開放性骨折因傷情特別嚴(yán)重，雖經(jīng)手術(shù)仍于手術(shù)后10h與12h 死于呼吸、循環(huán)衰竭。5、討論1）早期、準(zhǔn)確、主動(dòng)采取救護(hù)措施是搶救成功的關(guān)鍵【9】。休克是多發(fā)傷病人死亡的主要原因，對(duì)休克能否早期復(fù)蘇，直接關(guān)系到休克傷員的預(yù)后。統(tǒng)計(jì)表明，休克1h內(nèi)得到救治病死率為10，但若超過8h則病死率上升為75。因此，對(duì)創(chuàng)傷性休克的抗休克處理要早期、快速、全面，避免發(fā)生MODS【10】。國(guó)內(nèi)學(xué)者在強(qiáng)調(diào)臨床急診反應(yīng)水準(zhǔn)的重要性時(shí)指出，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救水平，急診搶救應(yīng)分秒必爭(zhēng)。多發(fā)傷傷情復(fù)雜，病情變化快，重要器官生理功能

13、紊亂，死亡率較高。筆者認(rèn)為，提高多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救成功率，降低死亡率的關(guān)鍵是早期診斷和合理及時(shí)的治療，爭(zhēng)取在“黃金1h”內(nèi)使病人的生命體征平穩(wěn)；同時(shí)必須做好患者診治過程中的急診搶救、手術(shù)中及手術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療工作。2）及時(shí)、全面、連續(xù)觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄及匯報(bào)是急診科護(hù)士的基本功。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的病情常常變化多端，其傷情確定、復(fù)蘇等問題是危重病急救醫(yī)學(xué)面臨的難題之一，急診護(hù)士要善于及時(shí)、全面、連續(xù)地觀察病情并準(zhǔn)確記錄，有助于提供病情的動(dòng)態(tài)信息，特別是有些傷員的損傷部位、程度尚不明確時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到有預(yù)見性的觀察病情，針對(duì)可疑的癥狀、體征及指標(biāo)等認(rèn)真評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)生診斷?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 應(yīng)菊素.影響急診護(hù)士健康狀況的社會(huì)心理因素.中華護(hù)理雜志，2004，39（10）：7212 周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，10. 3(5):26.3 胡環(huán)秀；胡莉；多發(fā)創(chuàng)傷并失血性休克的早期急救與護(hù)理A；2004年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集C；2004，30(2):25.4 代穎；應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)提高護(hù)理本科生臨床急救能力的研究D；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)；2006，35(9):15.5 孫惠萍；多發(fā)性創(chuàng)傷的急救護(hù)理A；貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第三屆學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編C；2008，35(2):78.6 梁實(shí)；深圳市急救死亡患者情況及影響救治因素的調(diào)查研究D；