腹腔鏡手術的設備和器械

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.第一章腹腔鏡手術的設備和器械與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡手術對設備器械的依賴程度較高，術者對器械設備的 熟悉和使用熟練程度直接關系到能否安全有效地開展腹腔鏡手術。近年來，隨著腹腔鏡 手術的深入開展，各種新的腹腔鏡手術設備和器械不斷涌現(xiàn)。因此，術者應該熟悉腹腔 鏡的各種設備和器械。本章簡要介紹腹腔鏡手術常用的基本設備和器械，包括：氣腹設備、內鏡系統(tǒng)、沖 洗和吸引設備、穿刺器械、分離、切割和止血器械等。一、氣腹設備CO2氣腹形成系統(tǒng)由氣腹機、CO2鋼瓶、氣體輸出管道和穿刺器械組成。最初的氣 腹機多為半自動，流量低，對于診斷性操作已經(jīng)足夠；

2、但是腹腔鏡手術操作時有多個工 作通道，且需不斷更換器械，或行術野沖洗、吸引等，使 CO2泄露較快，若不能及時補 充，會影響手術野的顯露，加大手術難度和風險。目前常用的氣腹機（圖 1-1）能夠自 動調節(jié)腹內壓力，快速注氣，對CO2的消耗量進行監(jiān)測，且設置有鋼瓶內CO2壓力不足 或腹內壓超過預置范圍的聲光報警和故障報警裝置，手術者能及時發(fā)現(xiàn)有無氣腹異常情 況出現(xiàn)，提高了手術的安全性。有的氣腹機充氣設備具有一個氣體加熱系統(tǒng)，可避免在 制造氣腹過程中患者體溫的下降。圖1-11氣腹機氣腹機的流量控制常分為低流量、中流量和高流量三檔，可根據(jù)需要設定。當把腹 腔內壓力設置在15mmHg時，氣體高流速仍受套管

3、針直徑的限制，一般即使無任何操作 器械通過時，10mm套管針可通過CO2氣體最大流速約6.5 0.5L/min。氣腹壓25mmHg 時，CO2氣體吸收明顯增加，下腔靜脈回流減少，同時由于對膈肌的壓迫，使通氣受限， 導致酸中毒。氣腹機應置于監(jiān)視器下方，使手術者能方便地看到面板上的各項指標。二、光學系統(tǒng)光學系統(tǒng)可使手術野的情景清晰的顯示于目鏡或監(jiān)視器上，該系統(tǒng)包括腹腔鏡、攝 像系統(tǒng)和冷光源。（一）腹腔鏡目前的腹腔鏡多采用柱狀透鏡系統(tǒng)，具有導光性好、視野廣、亮度均勻、景深長和 立體感強等特點。腹腔鏡因其前端斜面不同而使視野的中心與鏡身的長軸形成不同的火 角，即視角。視角以內的區(qū)域為鏡下的手術野，視角

4、以外的區(qū)域是視野的盲區(qū)。根據(jù)需 要可使用不同口徑和視角的腹腔鏡（圖 1-2）。00鏡正視前方容易掌握，使用于初學者。15°30°鏡是泌尿外科常用的腹腔鏡，其優(yōu)點在于可改變視野，減少盲區(qū)，可從不同的 角度觀察同一結構，有利于醫(yī)生形成立體印象，還可減少腹腔鏡與器械之間的相互干擾。三2不同視角的腹腔鏡一般腹腔鏡的鏡溫低于體溫，在放入腹腔內之前，除擦凈物鏡及目鏡外，還要適當 加溫鏡頭，以免鏡頭霧化。加溫時用溫水浸泡，水溫應低于50 C,過高的水溫可能因為金屬與玻璃膨脹系數(shù)不同而有水汽進入鏡體內，使物鏡模糊。亦可在鏡面涂擦一種無菌 抗霧劑，以防止腹腔內熱氣在冷的鏡頭表面冷凝。有的腹腔

5、鏡配有電子加溫裝置，可有 效避免鏡頭霧化。（三）冷光源及導光束腹腔鏡外科手術的先決條件是清晰明亮的腹內照明，冷光源為手術視野提供照明。 目前內鏡所用的光源是將隔熱玻璃插在光源與燈泡之間，所以進入光纜的光線亮度很 強，但產(chǎn)熱少，習慣上稱之為“冷光源”。需要注意的是，導光束的鏡端較長時間接觸 布類可引起燃燒，在使用中應注意安全，最好是將導光束與腹腔鏡連接后再打開冷光源。常用的冷光源有四種：氤氣燈、金屬鹵燈、鹵素燈及低溫弧光冷光源。氤氣燈光源 為300W全自動光源，色溫6000K,亮度強，而且能自動調節(jié)腹腔鏡亮度，是目前常用 的最亮、最可靠的光源，燈泡使用壽命可達 2000小時。該類光源可為獲得腹腔

6、內解剖 結構的最佳成像質量和精確的圖像色彩提供最佳的照明（圖1-3）。光源具有待機模式，且可以由處于無菌區(qū)的攝像頭來控制，可以保護患者和手術醫(yī)師。圖1-31冷光源設備腹腔鏡手術通常使用 4.8mm的光導束。它由一束可彎曲的光導纖維組成，具有高 質量的光傳送功能，是應用具有全反射特性的光導纖維組成。當光線自冷光源發(fā)出，經(jīng) 過導光束的一端射入時，由于反復的全反射，光線由纖維的另一端射出，光不致于泄露。 每種光導束適用的冷光源與腹腔鏡不同，需配套使用，且所有的連接處均應妥善固定， 防止光線泄漏及滑脫，導光束要輕拿輕放，粗暴操作可使光導纖維斷裂，使光線的傳輸 受影響。每根光導束含有光導纖維萬根以上，

7、每根光導纖維直徑1025pm,為石英晶棒, 當光導纖維折斷后可在其光線射出端出現(xiàn)相應的黑點。三、沖洗及吸引系統(tǒng)在腹腔鏡手術中，吸引和沖洗對于保持清晰的手術視野非常重要。通常使用的是兩 者結合在一起的系統(tǒng)，大多數(shù)吸引器上設置有孔或閥門樣裝置可以調節(jié)吸引負壓的大 小，吸引器的頂端常有很多小孔，吸引沖洗管直徑有 5mm和10mm之分（圖1-4）。g4腹腔鏡吸引器沖洗系統(tǒng)有的與全自動氣腹機結合， 有的則用普通輸液瓶或采用加壓包裝的密閉式 輸液瓶來進行。單純依靠流體的重力作用其壓力是不夠的，一般沖洗壓力應達到 250700mmHg,才能將血凝塊沖起，故可采用血壓計加壓袖帶和特殊設計的加壓沖洗 袋來提高沖

8、洗系統(tǒng)的壓力。在手術中，通常使用的沖洗液是生理鹽水，也有使用 5000U 肝素鹽水以阻止術野血凝塊形成，也有作者在沖洗液中加入廣譜抗生素。沖洗、吸引與電外科結合在一起的沖洗吸引系統(tǒng)，操作開關均設置在操作手柄上， 由術者控制，操作方便。沖洗吸引系統(tǒng)除了其沖洗與吸引作用外，還可幫助術者顯露手 術野，進行鈍性分離，但吸引過程中也可吸出大量 CO2,降低腹壓，以致影響手術野的 顯露，增加CO2用量，所以吸引應準確，且間歇進行。四、電外科系統(tǒng)腹腔鏡手術中的電切割及電凝止血是術中分離與止血的主要手段?，F(xiàn)在各種激光及超聲刀裝置的應用，使電外科學成為必須熟練掌握的基本技術。（一）電凝器高頻電流發(fā)生器產(chǎn)生的電流

9、不刺激肌肉及神經(jīng)， 不引起心室纖顫，但可使組織升溫、 炭化甚至汽化，產(chǎn)生凝固及切開的效果。切割部分有單純切割電流及切割加電凝混和輸 出電流，電凝部分有單極電凝和雙極電凝兩種功能（圖 1-5）。圖1-5 |高頻電流發(fā)生器單極電流在電流集中處（通常是手術野內接觸的組織）產(chǎn)生熱量，而負極板與人體 接觸因接觸面積大，電流分散，熱效率很少。雙極電凝通過兩個鉗葉自身產(chǎn)生回路，無 需使用負極板。高頻電切及電凝系統(tǒng)使用時需注意以下幾點：1 .負極板要緊貼在病人肌肉豐富處，妥善固定，保證與皮膚間導電性好。2 .在作一般的切割分離時，盡量不使用單純電凝，避免焦痂包裹電凝頭而致絕緣性 增加，有焦痂包裹時及時剔除。3

10、 .通電時間不宜過長，電刀頭不能接觸其他金屬器械及夾閉在血管及其他組織上的 金屬鈦夾。重要組織器官的附近或明確的大血管附近慎用或禁用電刀，腹腔鏡手術時必 須在直視下使用。4 .器械絕緣層要玩好，以免損傷其他組織。操作時要拿穩(wěn)器械接觸好待處理的組織 后再通電，帶電器械在腹內移動時有損傷其他組織的危險。5.工作電極接觸的組織不能太多，以直徑小于 3mm為宜。（二）超聲刀超聲刀的工作原理是利用超聲波發(fā)生器使金屬刀頭產(chǎn)生55.5KHZ的機械振動，使與之接觸的組織細胞內水分被汽化，氫鍵斷裂，蛋白質變性，組織被凝固或切斷（圖1-6）。 超聲刀的工作溫度在50100C,熱損傷深度在0.3mm,都遠低于電刀，

11、組織不會被燒 焦或炭化，視野清晰。超聲刀工作時只產(chǎn)生少量水蒸汽，不會象電刀那樣產(chǎn)生很多煙霧 而影響視野。超聲刀工作時無電流通過機體，還能為裝有心臟起搏器的病人施行手術。圖1-6 |超聲刀五、腹腔鏡手術常用器械（一）氣腹針 （Veress#）1938年匈牙利肺科醫(yī)師 Veress設計了一種胸腔穿刺針，能刺破胸壁而不損傷肺組 織；隨后演變成現(xiàn)代腹腔鏡外科手術制備氣腹所用的氣腹針 （Veress針）。該針直徑2mm, 長70150mm。針鞘前面為鋒利斜面，針芯前端園鈍，中空、有側孔，可以通過針芯 注水、注氣或抽吸，具尾端裝有彈簧，一旦針鞘斜面穿破腹膜，此芯即先于針尖進入腹 腔，以避免損傷腹腔臟器（圖

12、1-7）。一次性的氣腹針尾有紅色指示球，可顯示是否穿刺 進入腹腔。圖1-7 |氣腹針（二）穿刺套管（Trocar）穿刺套管（圖1-8）用于建立和維持腹壁通道，來引入腹腔鏡和各種操作器械。穿 刺套管包括一個外鞘和穿刺錐，標準的穿刺套管直徑3-15mm,長度5-15cm。泌尿科常用的5mm套管用于放置一些操作器械及小直徑的腹腔鏡，而10mm或12mm的穿刺套管用于放置鈦夾施夾器、10mm腹腔鏡、直線切割吻合器和組織粉碎器等。穿刺錐前端 圓錐狀或棱錐狀，并有一側孔在其尖端或套管的前端， 進入腹腔后有CO2氣體自此孔溢 出，在體外可聽到充氣的聲音。穿刺套管有一次性使用和可重復使用者，多次使用者為 金屬

13、制，圓錐形穿刺錐穿刺時不易傷及腹腔血管，但是較鈍，穿刺時較費力，而棱錐形 者較省力，但由于其穿刺過程為切割作用，故會傷及肌肉及腹壁血管?？芍貜褪褂谜邽榻饘俳Y構，不絕緣，當電操作器械和桿部絕緣層剝脫后，可以因短 路減弱電凝器的效果，且引起腹壁肌肉收縮，顫動，甚至發(fā)生損傷及生命危險，但是可 重復使用，成本較低，為了防止金屬套管的反光，具腹壁段作了消光處理。一次性使用 者的原理與前相似，但多為塑料結構、絕緣、較鋒利，套管可帶有一塑料保護套，為腹腔穿刺時的自動保護裝置，當穿刺套管穿刺入腹腔前端阻力減小時，塑料保護套即刻前 突，推開穿刺錐前的組織，防止損傷，其反應時間不足10MS,遠遠快于手推進的速度。

14、一次性使用者減輕了工作量，減少了因清潔不全致漏氣的可能性，但是價格昂貴，難以 常規(guī)使用，可作為應急之用。圖1-8 |穿刺套管（三）擴張球囊擴張球囊由Gaur在1992年引入，用來擴張腹膜后或腹膜外腔間隙。目前既有商品 化的擴張球囊，亦可自制。市售球囊擴張裝置Spacemaker（圖1-9）包括一個擴張球囊和通過10mm腹腔鏡的閉孔器，有的帶有皮膚切口螺紋密封裝置。閉孔器可通過10mm腹腔鏡，便于腹腔鏡監(jiān)視下擴張。自制擴張球囊多用8號乳膠手套的中指套在肛管或16F 導尿管上，用絲線扎緊手指套而制成，價格低廉。圖1-9球囊擴張裝置Spacemaker（四）手控器械在腹腔鏡手術中，需應用多種手控器械

15、進行組織的抓取、切開、止血及縫合操作。 各種不同器械其手柄設計形狀不一，大部分抓鉗、分離鉗其手柄為剪刀式，有些手柄帶 有齒輪狀鎖扣，有些為“U型帶彈簧片的手柄，均可減少手術者的工作強度。此類器械直徑一般5mm或10mm,長度一般為36cm,大多可作360c旋轉，方便 使用。既有一次性使用者，又有可重復使用者。1 .抓鉗：抓鉗（圖1-10）直徑一般3-12mm,長度為2536cm。桿部絕緣使之能 對所抓鉗的組織進行電操作。各種抓鉗主要是手柄形狀及頭部不同。其手柄可為槍式、 齒輪鎖扣式和彈簧片式。抓鉗頭部可以分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩類，無創(chuàng)性抓鉗通常為鋸齒狀 夾持面，有鈍頭、尖頭、直頭、彎頭等；有創(chuàng)性抓鉗

16、常帶爪或鉤，常用于牢固夾持一些 纖維結締組織及將一些結節(jié)狀組織自腹腔取出時?，F(xiàn)在又出現(xiàn)了一些類似開放手術所用的Allis、Babcock鉗及卵圓鉗等。抓鉗常可拆卸，便于清洗和消毒。圖1-10帆鉗2 .剪刀：根據(jù)剪刀頭部形狀、大小及長度有所不同。外徑常為 5mm和10mm,頭 端剪切面長16mm,最大張開范圍8mm；刀頭有直頭，彎頭及鉤形，有些刀片呈鋸齒狀。 直剪用于在鈦夾間剪斷組織，而鉤型剪刀用于剪線及管狀結構，彎剪常用于分離組織， 又稱分離剪?？赏瑫r使用電切及電凝，且可作 360°旋轉和改變桿部的彎曲角度，使之 能更好地到達手術野，更好地進行組織的分離和切割等。其他各種切割器械，如

17、刀片及電凝鉤，電凝鏟詳見電外科系統(tǒng)。3 .血管夾與施火器：血管夾由不同材料制成，常用的有金屬夾、可吸收夾和 Hem-o-lok夾（圖1-11）, 分大、中、小三種型號，通過施火器對血管及其他管道系統(tǒng)進行結扎。圖 1-11Hem-o-lok金屬夾多為鈦夾，也有不銹鋼制品，呈“U及"V型?？晌栈?為多聚惡烷 （polydioxanone）制成，180天內可在體內分解吸收。Hem-o-lok由不可吸收的多聚合 物材料制成，具血管界面防滑設計，防止滑動，遠端帶有鎖扣樣結構，夾閉牢靠，不易 脫落；組織相容性好，可透射線，無影像學干擾。根據(jù)施火器不同，鈦夾可以單發(fā)亦可連續(xù)施放。一次性使用的施火

18、器內裝多個鈦夾，可 連續(xù)使用，減少了漏氣的機會，縮短手術時間，特別是對于動脈出血，可以抓住機會看 準后連續(xù)鉗夾幾次，達到有效止血。4 .牽開器：在施行腹腔鏡手術時，有些組織器官會影響手術野的顯露， 給手術帶來 困難，因此設計了各種類型的牽開器。在很多情況下，抓鉗可用作牽開器，最簡單的牽 開器為一帶有無損傷頭的金屬桿，可用來推擋腸及肝緣，更復雜的為扇形牽開器，有三 葉、五葉及多葉等不同的類型。一次性扇形牽開器的五葉扁平，圓鈍，不易引起組織損 傷，且其扇形葉部分可通過手柄上的旋鈕偏轉45°,更有利于顯露手術野。應用扇形牽開器當扇葉部分還在套管內時，不要擰手柄上的開啟旋鈕。同時，當取出牽開

19、器時，一 定要注意扇形葉之間是否夾有組織，以免引起損傷。現(xiàn)在有用于盆腔淋巴結清掃時的骼 外靜脈牽開器以及其他一些如鉤型和杠桿式牽開器。5 .直線切割器：直線切割器（Endoscopic Linear Cuttei）（圖1-12）釘倉長度45mm, 分為白色、藍色及綠色，具釘子高度分別為2.5mm,3.5mm和4.1mm,當釘子被擊發(fā)后其縫合組織后的高度分別為 1.0mm, 1.5mm和2.0mm,其中2.5mm釘倉適合于釘合血 管及較薄的組織，而 4.1mm釘倉適合于釘合較厚的組織，手術中應依組織厚度不同而 造用不同的釘倉。2.5mm釘倉內釘子分為6排，共66枚，相互咬合，當擊發(fā)時，切割 器內

20、刀片從第3、4排間切開被釘合的組織。使用前必須檢查器械有無故障，使用過程 中，一旦發(fā)生故障，即應停止操作，不要盲目及抱有僥幸心理，給予及時更換。圖1-12盾線切割器6 .持針器：不同廠家生產(chǎn)的持針器樣式不同，手柄常為彈簧結構或棘輪鎖扣結構， 使縫針固定（圖1-13）。持針器頭部（圖1-13）常為滑鞘狀或絞鏈狀結構，絞鏈狀結構者的持針器頭常有一頜固定，有些頜上還有凹槽，使在體內縫合時更易將縫針固定在持 針器內，防止轉動?；适匠轴樒鞯膱A柱形外鞘上有凹槽，通過被動關閉系統(tǒng)彈簧控制，很易將縫針固定。g1i3持針器7 .設備架：大多數(shù)腹腔鏡手術設備都安裝在活動性的設備架上，各種設備有序排列（圖1-14

21、）。監(jiān)視器放在設備架頂端，有的監(jiān)視器放在橫向的支撐臂上或者懸掛在手術室的天花板上，要求監(jiān)視器放置的高度使術者視覺舒適，一般在水平視線上下15。范圍內。氣腹機最好放在監(jiān)視器的下方，使術者能及時看到腹內壓力的變化情況，及時發(fā)現(xiàn) 張力性氣腹。若腹內壓進行性下降，則可能是 CO2泄漏，應仔細找尋。要求各種設備通 風及散熱好，防止過多搬動造成設備震動。在腹腔鏡射時，由于缺乏類似開放手術的觸 覺，又是在二維監(jiān)視器下操作，缺乏一定的景深感，因此術中可能出現(xiàn)器械置入過深而 致周圍臟器的損傷，在術中聯(lián)合應用幾種器械可幫助增強景深感。同時，彎的或有關節(jié) 的器械亦可增強景深感。由于腹腔鏡下的手術視野有限，腹腔鏡離組

22、織越近，則放大倍 數(shù)越多。另外，為了避免置入操作器械時的意外損傷，必須在腹腔鏡直視下置入。在整 個手術過程中，只能有一個操作者，助手的主要職責是幫助顯露手術野，尤其要避免操 作器械的擊劍樣”動作。圖1-141設備架參考文獻1. 1.Amaral JF. Electrosurgery and ultrasound for cutting and coagulating tissue in minimally invasive surgery. In: Zuckder KA. eds. Surgical Laparoscopy. 2 nd ed . Philadelphia, Lipincott Williams and Wilkins, 2001,47-752. Kourambas J, Preminger GM. Advances in camera, video, and imaging technologies in laparoscopy. Urol clin North Am, 2001,28:5-143.