脊髓損傷病例分析

1、精品文檔一、醫(yī)學(xué)信息病例分析指導(dǎo)老師：竺佳晟 學(xué)生：陳佳梅1,基礎(chǔ)信息 姓名：高XX 民族：漢文化程度：初中性別：男年齡：59婚姻：已婚職業(yè)：工人家庭住址：浙江紹興市柯橋區(qū)柯巖街道2,醫(yī)學(xué)信息主訴：壓傷致腰部疼痛伴雙下肢無力2月入院診斷：腰1椎體骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)肋骨骨折現(xiàn)病史：患者兩月前不慎被重物壓傷，當(dāng)時(shí)無法站立，左側(cè)胸部及腰背部疼痛，伴有雙 下肢無力及感覺障礙，無嘔心嘔吐現(xiàn)象，無胸悶氣急及腹痛不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢 查示：“腰1椎體骨折，腰1棘突骨折，左側(cè)多肋骨折”，予對癥處理，患者為進(jìn)一步手 術(shù)治療來我院急診，急診擬“腰1椎體骨折，腰1棘突骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨折”收住

2、入院，于 2015年9月28日行“腰椎骨折后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后積極藥物對癥治療，病情恢復(fù)可，平穩(wěn)后進(jìn)入康復(fù)科，予運(yùn)動(dòng)療法，針灸等綜合康復(fù)治療 改善患者功能，病情好轉(zhuǎn)后出院，先患者為進(jìn)一步康復(fù)治療，就診我科，門診以“康復(fù) 治療，腰椎骨折術(shù)后”收入我科。既往史：患者既往體健，無吸煙飲酒史，無高血壓，無糖尿病，無重大外科手術(shù)史。3,社會(huì)情況家庭：患者與妻子婚姻恩愛，育有一子一女，女兒已出嫁，小兒子單身，家庭幸福，兒 女孝順。經(jīng)濟(jì)：患者是家長主要?jiǎng)趧?dòng)力，年收入為10+萬，其余家庭成員收入尚可，為小康家庭。居?。夯颊咴诮B興當(dāng)?shù)赜腥龑痈咝?，有門檻，一樓地面為水泥，房間地面為瓷磚。心理：患者目前心

3、里狀況可，但偶爾也會(huì)對病情有所擔(dān)憂，擔(dān)心自己走不了路會(huì)變成癱 瘓從而影響他老婆?？祻?fù)意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便問題。二、康復(fù)評(píng)定1 ,整體印象患者臥床憑借老婆推床進(jìn)入治療室，情緒良好，思維清晰語音表達(dá)良好。上肢活動(dòng)良好，肌力尚可，但因臥床 2月于上肢稍有萎縮。下肢活動(dòng)受限，肌肉萎縮明顯,肌力下降，右腿尤甚?；颊咿D(zhuǎn)移至電動(dòng)起立床需借助轉(zhuǎn)移板并在三人輔助下完成。 患者從電動(dòng)起立床轉(zhuǎn)移到訓(xùn)練床也是同方法。2,感覺檢查1,淺感覺（感覺正常 2分，感覺減弱1分，感覺消失0分）神經(jīng)節(jié)段感覺檢查 關(guān)鍵點(diǎn)左右輕刺針刺輕刺針刺L1T12 與 L2 間的1/21111L2大腿前中 部1111L3股骨

4、內(nèi)側(cè) 臊1111L4內(nèi)踝1101L5第3跖骨 頸背側(cè)1101S1r足跟外側(cè)1101S2胭窩2211S3坐骨結(jié)2211S45肛門周圍1111左右感覺得分49494447（注：患者C2-T12感覺正常，都得 2分）總分：輕觸覺93 （滿分112）、針刺覺96（滿分112）2,深感覺上肢運(yùn)動(dòng)覺、軀體覺、震動(dòng)覺正常，下肢深感覺障礙。3,肌力評(píng)定：運(yùn)動(dòng)檢查關(guān)鍵肌群（MMT0-5）關(guān)鍵肌左側(cè)右側(cè)關(guān)鍵肌左側(cè)右側(cè)肱二頭肌55骼腰肌43伸腕肌55股四頭肌33肱三頭肌55脛前肌11中指深屈肌55跑長伸肌11小指外展肌55腓腸肌114,關(guān)節(jié)活動(dòng)度左右ARMPROMAROMPROM雕屈曲45653055伸展30303

5、030外展35403040內(nèi)收35353535外旋045045內(nèi)旋045045膝屈曲120135115135伸直0000踝背屈51500跖屈550050內(nèi)翻035035外翻0200255,肌張力評(píng)定雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力正常。6,平衡功能體位初評(píng)長坐位患者因胭繩肌緊張，無法配 合檢查端坐位一級(jí)平衡（患者需雙手置于 床上支撐）若獨(dú)自坐立可做5s7,協(xié)調(diào)功能雙手輪替動(dòng)作可以完成跟一膝一脛動(dòng)作無法完成8,姿勢分析體位初評(píng)長坐位患者胭繩肌緊張無法配合檢查。端坐位止面觀：頭正中，不能保持正視前方，雙肩水平，手至于床上進(jìn)行支持側(cè)面觀：頭向前屈，軀干屈曲后面觀：雙側(cè)肩胛骨水平，脊柱無側(cè)屈， 雙側(cè)骨盆

6、對稱9, ADL評(píng)定（barthel指數(shù)）總 40_分（滿分為100）大便1010轉(zhuǎn)移155 （需要2個(gè)人幫助）小便105 （偶爾會(huì)失禁）活動(dòng)150 （無法獨(dú)自坐輪椅）修飾55身衣105 （需一半幫助）用廁105 （無法獨(dú)自轉(zhuǎn)）:上樓梯100 （無法行走）吃飯105洗澡50 （完全依賴）10,動(dòng)作分析動(dòng)作初評(píng)翻身患者目前骨折內(nèi)固定術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)，帶有 支具需1人幫忙由仰臥位到長臥位患者胭繩肌緊張，無法完成長臥位支持支撐動(dòng)作不能將臀部抬離床回由仰臥位到端坐位不能獨(dú)自完成，需要 2個(gè)人輔助床到輪椅不能獨(dú)自完成，需要 2個(gè)人輔助11,功能恢復(fù)分級(jí)脊髓損傷程度L1,不完全損傷，ASIA: C級(jí)(損傷平

7、面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 力3級(jí)以下)三、主要問題(1)、身體功能與結(jié)構(gòu)損傷1,關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限患者雙下肢胭繩肌受限使左側(cè)屈髓65度，右側(cè)屈髓55度。2,肌力下降患者左側(cè)骼腰肌4級(jí)，右側(cè)骼腰肌3級(jí)。左側(cè)股四頭肌，胭繩肌 4級(jí)， 右側(cè)為3級(jí)。左側(cè)內(nèi)收肌群 5級(jí)，右側(cè)內(nèi)收肌群 4級(jí)。膝關(guān)一下肌 群為1級(jí)。3,感覺L1以下淺深感覺減弱。4,肌腱緊張雙下肢胭繩肌受限，使直腿抬高受限。(2)活動(dòng)受限1在胸部支具支才e下翻身需 1人幫忙。2端坐位平衡不能維持，需野-個(gè)人幫忙。3患者胭繩肌緊張，無法完成長坐位體位。4端坐位支持狀態(tài)臀部不能離開床位5床到輪椅的轉(zhuǎn)移需二人輔助下完成。6仰臥位到端坐位需二人

8、輔助下完成。7患者無法完成 ADL中活動(dòng)、上下樓梯、轉(zhuǎn)移。8患者下肢運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，不能獨(dú)自站立，獨(dú)自行走。(3)參與受限11,下肢運(yùn)動(dòng)功能部分受限，日常生活能力受限22,不能回歸家庭四、治療目標(biāo)短期長期維持患者上肢5級(jí)肌力，下肢左側(cè)屈懿升為 5 級(jí)，伸膝為4級(jí)，踝背伸2級(jí)；下肢左側(cè)屈 懿為4級(jí)，伸膝4級(jí)，踝背伸2級(jí)患者雕美節(jié)左側(cè)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于50度，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于 85度；右側(cè)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于40度，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于 65度 患者可以獨(dú)自完成翻身（4）提高座位平衡能力提高座位支撐能力床到輪椅的轉(zhuǎn)移需一人輔助完成電動(dòng)起立床上升角度到 90度 能完成獨(dú)自吃飯患者左下肢屈慨、伸膝肌力

9、為 5級(jí)，踝背伸為3級(jí)。右側(cè)下肢屈懿、伸膝為5級(jí)，踝背伸為3級(jí)。雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度正?；颊呖梢元?dú)立完成床到輪椅的轉(zhuǎn)移患者可以在雙杠支撐下獨(dú)自站立5分鐘五，治療計(jì)劃短期長期1 ,上肢進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)方向的綁沙袋 抗阻訓(xùn)練2,下肢被動(dòng)活動(dòng)，特別注意胭繩肌牽 拉訓(xùn)練3,下肢按肌力不同進(jìn)行抗重力或抗 中等阻力訓(xùn)練，和直腿抬高牽伸胭繩肌訓(xùn)練4,端坐位平衡訓(xùn)練5,翻身坐起訓(xùn)練，（1）從仰臥位到側(cè) 臥位翻身訓(xùn)練，（2）從仰臥位到半長坐位6, Push-up訓(xùn)練，剛開始要求患者盡 量將臀部抬離床回，在落卜時(shí)需輔助。之后 逐漸增加每次抬離床回的時(shí)間。7,床到輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練8,電動(dòng)起立床后母次比之前上升5度9, ADL訓(xùn)練1,繼續(xù)雙下肢的肌力訓(xùn)練2,雙下肢的被動(dòng)訓(xùn)練及持續(xù)的牽拉訓(xùn)練3,體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練4,電動(dòng)起立床訓(xùn)練后進(jìn)行站柜訓(xùn)練再進(jìn)行 雙杠支撐練習(xí)六，討論患者診斷為L1椎體骨折并前后植入內(nèi)固定后，L1椎體骨折，L1棘突骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨骨折。L1平面以下淺深感覺減退，雙下肢肌力下降，雙下肢屈雕關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。目前不能獨(dú)自完成翻身、仰臥位到端坐位、端坐位到輪椅、輪椅到床的體位轉(zhuǎn)移。ADL評(píng)定為40 （滿分100）。并且座位平衡一級(jí)，立位平衡無法完成。我認(rèn)為患者為一個(gè)L1椎體的不完全損傷未來恢復(fù)前景好，可以在支具的少量幫助下可以實(shí)現(xiàn)步行。 因此患者需在繼續(xù)服用營養(yǎng)神經(jīng)