普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則

1、普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則第一章  總 則 第一條 為規(guī)范普外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2004285號(hào)）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）等規(guī)定，制定本細(xì)則。第二條 類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝

2、手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。第三條 本細(xì)則適用于普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其他相關(guān)人員。第四條 普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，藥事管理委員會(huì)提供咨詢與技術(shù)支持，醫(yī)療管理部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、感染管理部門(mén)、護(hù)理部、普外科、感染科、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本細(xì)則貫徹落實(shí)。第五條 普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效

3、、經(jīng)濟(jì)的原則。第六條 預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。 第二章  預(yù)防用藥的適應(yīng)證 第七條 普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第八條 一般情況下，普外科類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管

4、外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、肥胖、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。第三章 預(yù)防用藥的選擇第九條 選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。第十條 普外科類(清潔)切口手術(shù)主要

5、感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預(yù)防用藥選擇見(jiàn)附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。第十一條 對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.60.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。第十二條 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（0.40.

6、8克靜脈給藥）預(yù)防感染。第十三條 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。第十四條 小兒劑量參照藥品說(shuō)明書(shū)或按公式（小兒劑量小兒體重×成人劑量/70千克）計(jì)算。第十五條 普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。第四章 預(yù)防用藥的給藥方法第十六條 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。第十七條 預(yù)防用藥

7、應(yīng)選用靜脈滴注方式，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。第十九條 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。第五章  預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施第二十條 引起手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素類別危險(xiǎn)因素病人年齡、營(yíng)養(yǎng)

8、狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、遠(yuǎn)處感染灶、有微生物移生、免疫反應(yīng)改變手術(shù)刷手時(shí)間長(zhǎng)短、皮膚消毒、手術(shù)前剃毛、抗菌劑洗滌、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、預(yù)防性抗生素的使用、手術(shù)室空調(diào)、器械滅菌不完全、手術(shù)部位有異物植入、放置引流管、手術(shù)技術(shù)（止血效果不佳、死腔形成、組織創(chuàng)傷）第二十一條 手術(shù)前預(yù)防感染的要點(diǎn)（1）實(shí)施普外科類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)在符合國(guó)家規(guī)定的手術(shù)室進(jìn)行。（2）盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。（3）做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)。如控制糖尿病患者的血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染、糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。（4）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍

9、皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，毛發(fā)稀疏部位無(wú)需剪毛；確需去處手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。（5）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的適合的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或防止引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。（6）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次，足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。（7）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未

10、治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。（8）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行外科手消毒。第二十二條 手術(shù)中預(yù)防感染的要點(diǎn)（1）保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫

11、。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37的無(wú)菌生理鹽水等液體，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口。（8）盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置，并盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證。對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。（9）盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線的手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)拆線。若發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液的應(yīng)及時(shí)取樣做病原學(xué)檢查。（10）需連臺(tái)的普

12、外科類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)安排在類(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒，符合要求方可實(shí)施連臺(tái)手術(shù)。第二十三條 手術(shù)后預(yù)防感染的要點(diǎn)（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。第六章 用藥管理第二十四條 嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用于普外科類(清潔

13、)切口手術(shù)。第二十五條 對(duì)于有特殊病理、生理狀況的患者（如肝、腎功能減退患者，老年患者，小兒患者等），預(yù)防用藥應(yīng)參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說(shuō)明書(shū)等規(guī)定執(zhí)行。第二十六條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥分析，并根據(jù)本機(jī)構(gòu)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的種類，并及時(shí)通報(bào)。附件普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦表手術(shù)名稱藥物選擇/單次使用劑量頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢唑啉12克或頭孢拉定12克靜脈給藥乳腺手術(shù)頭孢唑啉12克或頭孢拉定12克靜脈給藥血管外科手術(shù)頭孢唑啉12克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)頭孢唑啉12克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥腹外疝手術(shù)頭孢唑啉12克或