醫(yī)院核心管理制度

1、十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度 2二、 三級醫(yī)師查房制度3三、 疑難病例討論制度4四、會診制度5五、急診會診制度 6六、 危重患者搶救制度7七、 手術(shù)分級管理制度8八、術(shù)前討論制度 10九、死亡病例討論制度11十、查對制度12十一、醫(yī)生交接班制度15十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度16十三、病歷管理制度17十四、分級護(hù)理制度19一、首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患 者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和 處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見； 對診斷尚未明確的患者應(yīng)

2、在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科 室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注 意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如 為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會 診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人 員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安 排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人 員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不 得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度

3、一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早 晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治 醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科 主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、

4、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查 報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的 檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危 重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查 結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的 臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患 者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、

5、診斷未明及治療效果不佳 的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳 述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見； 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題; 審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治 療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意 見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán) 重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參 加，認(rèn)真

6、進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備， 將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要， 做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記 錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病 情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記 錄于病程記錄中。四、會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院 外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間 （具 體到分鐘）。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參

7、加。主要對本科的 疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià) 值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討 論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療 者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要 求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員 進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診 后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)

8、生 事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室 主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、 會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部， 由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主 持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求 統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借 鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。

9、邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照 衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪 秒采取最基本的搶救措施， 然后告知相應(yīng)科室參與處理， 并作交接班記錄， 書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請多科急會 診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀 科

10、室的處理意見。三、不超過24小時(shí)的留觀病人需會診時(shí)，可在急診病歷本上注明"已請XX科急會診"字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時(shí)前來會診。超過24小時(shí)的留觀病人需會診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單， 由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī) 師并及時(shí)到達(dá)急診科。四、會診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介 紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會診記錄。五、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián) 系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作

11、后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時(shí)， 應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救 技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī) 師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班 或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院 領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝 通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作 及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)

12、人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清 楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊 記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶 救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定"，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；4、四類：疑

13、難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù) 其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類 手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類 手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)

14、的 科副主任審批。2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任 簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但 在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒， 積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下 列之一的可視作特殊手術(shù)：（1 ）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）咼風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4 ）本單位新開展的手術(shù)。（5 ）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6 ）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、 異地行醫(yī)必須按 中華人民共和國執(zhí) 業(yè)醫(yī)師

15、法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行 術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士 長和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及 注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行 了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選 擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù) 前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提 前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診

16、，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加， 必要時(shí)請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因 初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原 因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié) 論性意見摘要記入病歷中。十、查對制度一、臨

17、床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院 號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、 姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如 不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反 復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)， 要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度 -六、查對制度）確 保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對科別、 床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、 手

18、術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料 和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后， 再填寫病理檢驗(yàn)送檢三、藥房1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對 標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期； 查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 "雙查雙簽"，一人工作時(shí) 要重做

19、一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交 叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。七、放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、

20、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、齊V量、時(shí)間、 皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有

21、一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資 格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員 為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo) 下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于 值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、 重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班 簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作 好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員

22、在診療活動中遇 到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二 線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié) 同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題 時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到 需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保 持通訊通暢，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)"，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除 外

23、，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主 管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提 供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字 同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院 長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng) 告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段 性監(jiān)控，及

24、時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技 術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議， 討論決定新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外 情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷管理制度一、 建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"三級"病歷質(zhì)量控制 體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病

25、案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、 科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔 病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi) 容，進(jìn)行量化管理。3、 三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱 的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各 科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師

26、的 有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、 術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn) 后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出 院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記 錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查 簽名。2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次 病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷 和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加

27、以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一一 般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病 情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療 文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療 文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療 依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面

28、會診意見，存于本院住院 病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在 3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教 學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過 1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng) 由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十四、分級護(hù)理制度1.特別護(hù)理1.1、適應(yīng)對象病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù) 雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和"五衰"等。1.2、護(hù)理內(nèi)容、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。122、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)

29、確填寫 特別護(hù)理錄單。、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2 .一級護(hù)理2.1、適應(yīng)對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏 迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2、護(hù)理內(nèi)容、每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別 護(hù)理記錄單。、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方 面的需要。3 .二級護(hù)理2.1、適應(yīng)對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老 體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等

30、。3.2、護(hù)理內(nèi)容321、每I 一 2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。322、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身 心兩方面的需要。4 .三級護(hù)理4.1、適應(yīng)對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn) 備階段等。4.2、護(hù)理內(nèi)容、每日兩次巡視病人，觀察病情。、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài) 及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。護(hù)士核心制度一.護(hù)理質(zhì)量管理制度二.病房管理制度三.搶救工作制度四.分 級護(hù)理制度五.護(hù)理交接班制度六查對制度七給藥制度八護(hù)理查房制度九 患者健康教育制度十.護(hù)理會診制度一 .病房一

31、般消毒隔離管理制度十二.護(hù)理安全管理制度十三.護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度十四.術(shù)前患者訪視制度護(hù)理質(zhì)量管理制度一. 醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理 質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理管理實(shí)施控制與管理。二. 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級）：由23人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的 問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、 記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表上一級質(zhì)控組。2科護(hù)理質(zhì)量控制組（H級）：

32、由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。 每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表 及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析， 制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。3.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（山級）：由 810人組成，護(hù)理部主任參 加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病 區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)， 填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。 及時(shí)研究、分析、 解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意 見，限期整改。三建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)

33、理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文 書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。四對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月 30日以前報(bào) 護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)， 填寫報(bào)表并在護(hù)士長 例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。六護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù) 理人員通報(bào)。七護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員考核內(nèi)容。病房管理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助， 全體醫(yī)護(hù)人員參與。二

34、、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到說話輕、走 路輕、操作輕、關(guān)門輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù) 士長同意不得任意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著 裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù) 士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末 處

35、理。七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建 立帳目定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào) 動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非 陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn) 入病房。十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。 十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清 掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。搶救工作制度一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救

36、知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平， 搶救患者時(shí)做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、 器材及物品應(yīng)做到 五定”定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消 毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急 狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容 完整、準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

37、口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行； 保留安瓿以備事后查對。 及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并米取保護(hù)性約束， 確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥 的發(fā)生。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。一、特別護(hù)理1、適用對象：病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷

38、和五衰”等患者。2、護(hù)理要求：（1）設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化；（2）制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理措施， 正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。（3）備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。（4）認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保 患者安全。（5） 了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護(hù)理 和疏導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行健康教育二、一級護(hù)理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護(hù)理要求：（1）每15-30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及 生命體征。（2）制定護(hù)理計(jì)劃，

39、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫 護(hù)理記錄單。（3）按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。（4）認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù) 理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。三、二級護(hù)理1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2、護(hù)理要求：（1）每1-2小時(shí)巡視患者一次，注意觀察病情。（2）生活 上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。（3）生活上給予必要的協(xié)助。（4）按時(shí)記錄護(hù)理記錄單，病情變化時(shí) 及時(shí)記錄。四、三級護(hù)理1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、 疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。2、護(hù)理要求：（1）每日巡

40、視患者兩次，觀察病情。（2）按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 （3）督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。（4）做好健康教 育。護(hù)理交接班制度一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé) 護(hù)理患者。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。 由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告危重及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù) 后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接 班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接 清楚并簽字。五、除每

41、天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10 15 分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接 班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭 交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題 由接班者負(fù)責(zé)。六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八、交班方法1、文字

42、交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年、患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。查對制度一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天 總查對，每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參 與查對者簽名。二、 執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到三查、八對一注意”三查：操作 前、操作中、操作后查對七對：對床號、姓名、藥名、濃度、齊I量、用法、 時(shí)間.有效期。 一注意:注意藥物不良反應(yīng).三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)

43、醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士 執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié) 束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血 前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12 24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。并將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次

44、查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容， 確保無誤。七、手術(shù)查對制度1、六查十二對：六查：（1）到病房接患者時(shí)查（2）患 者入手術(shù)間時(shí)查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔前后 查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用 滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。八、供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制

45、濃 度；浸泡消毒時(shí)間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是 否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械 是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有 效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。& 一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改 進(jìn)。給藥制度一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改

46、，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用 量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者 解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及

47、絮狀物等。 多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)， 要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患 者做好解釋工作。護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、 護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房， 查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操 作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。 事先通知

48、病房所 查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡 單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并 及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理 質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、科護(hù)士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。2、每兩周進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房， 方法同護(hù)理部主任查房的要求。3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。三、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌 操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房， 典型病例或危重患者隨時(shí)查房， 并做好 查房紀(jì)錄。3、

49、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事 先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由 護(hù)士長做總結(jié)。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解 病情和護(hù)理工作質(zhì)量。五、有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè) 務(wù)查房。患者健康教育制度一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及 健康教育。二、健康教育方式1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食 衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、 嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家

50、庭情況和生活 條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采 取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、 詩歌等形式進(jìn)行。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣 傳。2、住院患者在入院介紹、 診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生 常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并 及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。護(hù)理會診制度一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均 可申請護(hù)理會診。（急會二、科間會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填 寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān) 人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室 護(hù)士長指派人員承擔(dān)。五