深圳市監(jiān)理統(tǒng)一表格

1、深圳監(jiān)統(tǒng)A1 編號(hào)：施工組織設(shè)計(jì)/施工技術(shù)方案報(bào)審表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）現(xiàn)呈報(bào) 施工組織設(shè)計(jì)/施工技術(shù)方案，請(qǐng)予審批。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 施工組織設(shè)計(jì) 施工技術(shù)方案相關(guān)文件及編號(hào)：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程11.1制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A2 編號(hào)：工程分包報(bào)審表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方承包工程中的 項(xiàng)目，擬由分包商承擔(dān)施工，請(qǐng)予以審批。 承包單位：附件：分包商營(yíng)

2、業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、業(yè)績(jī)證明 項(xiàng)目經(jīng)理： 分包商項(xiàng)目經(jīng)理資格證明 日 期： 年月日 相關(guān)文件及編號(hào)：分包工程內(nèi)容、金額、工期說(shuō)明：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日業(yè)主意見：業(yè) 主：日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程、制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A3 編號(hào)：主要施工機(jī)械進(jìn)/出場(chǎng)報(bào)審表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工計(jì)劃，下列主要施工機(jī)械擬進(jìn)/出現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日序號(hào)機(jī)械名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量擬進(jìn)/出場(chǎng)日期使用許可情況123456監(jiān)理

3、工程師意見： 監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程11.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A5 編號(hào)：工程材料/構(gòu)配件使用報(bào)審表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）下列材料/構(gòu)配件經(jīng)送檢試驗(yàn)，符合技術(shù)規(guī)范及設(shè)計(jì)要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證并準(zhǔn)予使用。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 出廠合格證 試驗(yàn)報(bào)告相關(guān)文件及編號(hào)：名 稱來(lái)源、產(chǎn)地用 途規(guī) 格數(shù) 量送樣試驗(yàn)試樣來(lái)源取樣地點(diǎn)、日期送檢日期試驗(yàn)結(jié)果監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)

4、程16.1和16.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A6 編號(hào)：混凝土澆灌申報(bào)表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）下列工程部位的混凝土澆筑準(zhǔn)備工作已經(jīng)完畢，經(jīng)自檢符合技術(shù)規(guī)范及設(shè)計(jì)要求，預(yù)計(jì) 年月日時(shí)開始， 年月日時(shí)結(jié)束，請(qǐng)核查后準(zhǔn)予澆灌。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 原材料試驗(yàn)報(bào)告 配合比試驗(yàn)報(bào)告相關(guān)文件及編號(hào)：工 程 部 位混凝土等級(jí)用 量備 注監(jiān)理工程師核查項(xiàng)目 模板工程已經(jīng)檢驗(yàn) 鋼筋工程已經(jīng)檢驗(yàn)； 水、電、預(yù)埋配件已經(jīng)檢驗(yàn)； 施工措施已經(jīng)批準(zhǔn)； 施工機(jī)械、用具和人員等已經(jīng)配備齊全； 混凝土澆灌工作面已經(jīng)清理；

5、 混凝土配合比設(shè)計(jì)試驗(yàn)已經(jīng)完成； 氣象條件適宜澆灌； 其它施工輔助工作均已完成。 監(jiān)理工程師： 日 期：年月日批復(fù)意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程制定； 2、本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A7 編號(hào)：延長(zhǎng)工期報(bào)審表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同，由于 原因，要求延長(zhǎng)工期日歷天，竣工日期（包括曾經(jīng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)的工期在內(nèi)）相應(yīng)從原來(lái)的 年月日延長(zhǎng)到 年月日，請(qǐng)予批準(zhǔn)。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 相關(guān)文件及編號(hào)：延長(zhǎng)工期理由及計(jì)算：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期

6、：年月日 日 期：年月日業(yè)主意見： 業(yè) 主： 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程22.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A8 編號(hào)：工程計(jì)量申請(qǐng)表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)合同文件及變更指令的規(guī)定，申報(bào) 年月日至 年月日完成之工程量，請(qǐng)予計(jì)量。本次申報(bào)計(jì)量之分部、分項(xiàng)工程已取得監(jiān)理工程師的質(zhì)量合格認(rèn)證，符合進(jìn)度計(jì)劃要求。計(jì)量的結(jié)果，將作為我方申付款的依據(jù)。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 相關(guān)文件及編號(hào)：編 號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)工程量單價(jià)總價(jià)核定工程量核定總價(jià)合 計(jì) 承 包 商： 監(jiān)理工程師：

7、日 期：年月日 日 期：年月日 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程19.1制定； 2、本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A9 編號(hào)：中間支付申請(qǐng)表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同，申請(qǐng)支付 年月日至 年月日所完成的工程進(jìn)度款，本次申報(bào)之工程量已經(jīng)監(jiān)理工程師組織的工程計(jì)量。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 相關(guān)文件及編號(hào)：序 號(hào)計(jì)量申報(bào)表編號(hào)/項(xiàng)目名稱申 請(qǐng) 付 款 額批 準(zhǔn) 付 款 額支 付 合 計(jì)應(yīng)扣款項(xiàng)預(yù) 付 款保 留 金其 他扣款合計(jì)本 期 實(shí) 際 批 準(zhǔn) 付 款 總 額 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)

8、理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程19.2制定； 2、本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A11 編號(hào)：工程變更申報(bào)表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）由于 原因，提出工程變更，請(qǐng)予審批。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 相關(guān)文件及編號(hào)：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日業(yè)主意見： 業(yè) 主： 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程20.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A12 編號(hào)：索賠報(bào)告工程名稱： 合

9、同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)合同文件，由于 的原因，要求業(yè)主補(bǔ)償金額（人民幣）元，請(qǐng)予批準(zhǔn)。索賠理由及金額計(jì)算：承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 相關(guān)文件及編號(hào)：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日業(yè)主意見： 業(yè) 主： 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程22.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A13 編號(hào)：工程事故報(bào)告工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 年月日時(shí)，在 （部位）發(fā)生了 工程事故，特此報(bào)告。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件：

10、相關(guān)文件及編號(hào)：事 件 描 述已采取的臨時(shí)措施原因初步分析附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程23.1制定； 2、本表業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商各一份，并報(bào)送有關(guān)主管部門。深圳監(jiān)統(tǒng)A14 編號(hào)：事故處理方案報(bào)審表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)、業(yè)主）現(xiàn)就 事故，提出如下處理方案，請(qǐng)予審批。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 工程事故報(bào)告 工程事故處理方案相關(guān)文件及編號(hào)：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日業(yè)主意見： 業(yè) 主： 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程23.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程

11、師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A15 編號(hào)：驗(yàn)收申請(qǐng)表工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 按照合同文件要求，我方已完成工程，并經(jīng)自檢證實(shí)完成的工作符合合同文件的要求，請(qǐng)監(jiān)理方于 年月日前予以驗(yàn)收。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件：相關(guān)文件及編號(hào)：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程17.3、18.2、18.3制定； 2、本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A16 編號(hào)：設(shè)備采購(gòu)清單工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)、業(yè)主）我單位將按下表列要求進(jìn)行

12、設(shè)備（材料、器具）采購(gòu)，請(qǐng)簽署確認(rèn)，以備驗(yàn)收之需。 承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日序號(hào)名 稱型號(hào)品牌廠 家/廠 地備 注 監(jiān)理工程師： 日 期：年月日業(yè) 主：日 期：年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程17.1制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A17 編號(hào)：整改回復(fù)單工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已按整改通知書（編號(hào)） 所列內(nèi)容整改完畢，并自檢合格，請(qǐng)監(jiān)理工程師予以核查。承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 整改通知書相關(guān)文件及編號(hào)：監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 日 期：年月日 附注：1、本表根據(jù)深圳市施

13、工監(jiān)理規(guī)程18.3、25.1、25.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)A18 編號(hào)：承 包 商 通 知工程名稱： 合同號(hào)：XHDXS2001主 題致： 承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年月日附件： 關(guān)文件及編號(hào)：附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程制定； 2、本表主送收文方，并抄送業(yè)主、監(jiān)理工程師，檔案館存檔一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B1 編號(hào)：總監(jiān)理工程師任命通知書工程名稱： 致：（業(yè)主）根據(jù)建設(shè)工程監(jiān)理合同的要求，我單位委派出任該工程項(xiàng)目的總監(jiān)理工程師，除下列權(quán)力外，代表我單位全權(quán)處理本工程項(xiàng)目的監(jiān)理工作，若你方對(duì)該總監(jiān)理工程師的人選有異議，請(qǐng)?jiān)诮拥酱巳蚊鼤?

14、天內(nèi)與我單位聯(lián)系。 1）、 2）、 監(jiān)理單位（章）： 被任命人簽章： 法 人 代 表： 日 期： 年月日附件：監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書 附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程4.1制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B2 編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)設(shè)置通知書工程名稱： 致：（業(yè)主、承包商）現(xiàn)將本監(jiān)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)理工程師名單及其專業(yè)分工通知你方，若你方對(duì)本通知書有異議，請(qǐng)于收到本通知書后 天內(nèi)告知本人。 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年月日附件：監(jiān)理機(jī)構(gòu)成員資格證明 姓 名專 業(yè) 分 工職 位執(zhí)業(yè)/崗位證書號(hào)本 人 簽 名附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程4.1制定； 2、本表一式四

15、份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B3 編號(hào)：監(jiān)理工程師變更通知書工程名稱： 致：（業(yè)主、承包商）因工作需要，現(xiàn)對(duì)本監(jiān)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)理人員作如下變更，若你方對(duì)本通知書有異議，請(qǐng)于收到本通知書后 天內(nèi)告知本人。 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年月日附件：變更人員資格證明 專 業(yè) 分 工職 位執(zhí)業(yè)/崗位證書號(hào)備 注變 更 前變 更 后 姓 名專 業(yè) 分 工職 位執(zhí)業(yè)/崗位證書號(hào)本 人 簽 名附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程4.1制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B4 編號(hào)：開 工 令工程名稱： 同編號(hào)：XHDXS2001致：（承包商）經(jīng)審查，監(jiān)

16、理工程師認(rèn)為本工程已具備開工條件，你方收到本開工令后，應(yīng)迅速開始并保持連續(xù)施工作業(yè)直至工程竣工。 本開工令適用的施工范圍是：此范圍外的工程開始作業(yè)時(shí)間將在有關(guān)條件具備后另行通知。 本工程的工期從 年月日起算。 如果你方對(duì)本開令有異議，需在收到本開工令后天內(nèi)向監(jiān)理工程師書面提出。 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年月日相關(guān)文件及編號(hào)：附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程12.1、12.2制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B5 編號(hào)：停 工 令工程名稱： 合同編號(hào)：XHDXS2001致：（承包商）鑒于的原因，決定自 年月日起，暫停下述范圍和內(nèi)容的施工作業(yè)。 停工范

17、圍和內(nèi)容： 在停工期間，你方應(yīng)安排： 你方在收到本停工令后，需立即停止有關(guān)施工作業(yè)，并落實(shí)有關(guān)工作安排，在得到監(jiān)理工程師的相應(yīng)復(fù)工準(zhǔn)許前，不得自行恢復(fù)暫停的施工作業(yè)。 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年月日關(guān)文件及編號(hào)：附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程13.1制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B6 編號(hào)：復(fù) 工 令工程名稱： 合同編號(hào)：XHDXS2001致：（承包商）鑒于的原因，決定自 年月日起，恢復(fù)下述范圍和內(nèi)容的施工作業(yè)。 復(fù)工范圍和內(nèi)容： 你方在收到本停工令后，需立即停止有關(guān)施工作業(yè)，并落實(shí)有關(guān)工作安排，在得到監(jiān)理工程師的相應(yīng)復(fù)工準(zhǔn)許前，不得自行恢復(fù)

18、暫停的施工作業(yè)。 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年月日相關(guān)文件及編號(hào)：附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程13.2、13.3制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B7 編號(hào)：工程會(huì)議通知書工程名稱： 合同編號(hào)：XHDXS2001會(huì)議議題：參會(huì)各方：業(yè)主 監(jiān)理 設(shè)計(jì) 承包商 質(zhì)監(jiān) 會(huì)議地點(diǎn)：會(huì)議時(shí)間： 年月日時(shí)分會(huì)議議程：1、 2、3、4、5、6、7、需備資料：1、 2、 3、 備注：總監(jiān)理工程師： 日 期： 年月日附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程14.1、14.3制定； 2、本表送達(dá)參會(huì)各方。深圳監(jiān)統(tǒng)B8 編號(hào)：工程質(zhì)量整改通知書工程名稱： 合同號(hào)：XHDX

19、S2001致： （承包商）經(jīng)監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查，本工程 （部位）的，質(zhì)量不符合合同文件要求，請(qǐng)?jiān)谔靸?nèi)整改，完畢后報(bào)監(jiān)理工程師驗(yàn)收。監(jiān)理工程師：日 期： 年月日附件： 相關(guān)文件及編號(hào)：整改內(nèi)容： 附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館各一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B9 編號(hào)：工程變更指令工程名稱： 合同編號(hào)：XHDXS2001變更提出方 業(yè)主 設(shè)計(jì) 監(jiān)理 承包商致：（承包商） 現(xiàn)決定依據(jù)附件對(duì)本項(xiàng)目作變更，請(qǐng)予實(shí)施。根據(jù)合同，對(duì)本次變更涉及的費(fèi)用及工期改變，按如下第條執(zhí)行：1本次變更，業(yè)主不對(duì)承包商作任何費(fèi)用及工期的補(bǔ)償；承包商若對(duì)此持有異議，需在接到本

20、變更后日內(nèi)以書面形式向監(jiān)理工程師提出。2本次變更，業(yè)主不對(duì)承包商作任何費(fèi)用補(bǔ)償；承包商需在接到本變更指令后日內(nèi)將變更引起的工期及相關(guān)計(jì)算書報(bào)監(jiān)理工程師審批。3對(duì)本次變更引起的費(fèi)用及工期，將依據(jù)附件（工程變更估算表）進(jìn)行補(bǔ)償，承包商若對(duì)此持有異議，需在接到本變更指令后日內(nèi)以書面形式向監(jiān)理工程師提出。4對(duì)本次變更引起的費(fèi)用及工期，承包商需在接到本變更指令后日內(nèi)報(bào)監(jiān)理工程師審批?？偙O(jiān)理工程師： 日 期： 年月日附件：業(yè)主通知 設(shè)計(jì)變更通知 工程變更申報(bào)表 工程變更估算表變更說(shuō)明：附注：1、本表根據(jù)深圳市施工監(jiān)理規(guī)程20.2、20.3制定； 2、本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理工程師、承包商、檔案館一份。深圳監(jiān)統(tǒng)B11 編號(hào)：工程結(jié)算審查書工程名稱： 合同編號(hào)：XHDXS2001項(xiàng) 目 名 稱承包商申報(bào)金額監(jiān)理工程師審核金額增減金額合 計(jì)說(shuō)明： 造價(jià)工程師： 總監(jiān)理