病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)住 院 病 歷 質(zhì) 量 檢 查 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)醫(yī)院： 檢查日期： 年 月 日 病歷姓名： 病案號： 科主任： 病歷記錄醫(yī)師：項目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分首頁 8項目齊全，確診日期、住院天數(shù)無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切。 診斷填寫不規(guī)范一處扣2分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切 一處扣2分；首頁空項一處扣0.5分。 首頁空白視為不合格病歷。 出院記錄 8 一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況等，出院醫(yī)囑要具體。 空項一處扣0.5分；診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑不具體一項扣3分；無出院記錄視為不合格病歷。 入院記錄12 入院24小

2、時內(nèi)完成，未及時完成扣4分。 一般項目缺項一處扣0.5分；主訴、時間、現(xiàn)病史不確切不系統(tǒng)一處扣2分；既往、個人、家族、婚姻史不確切一處扣1分； 查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分， ?？魄闆r描述不具體不準(zhǔn)確無扣4分，過簡扣2分；診斷不規(guī)范扣2分；無入院記錄、無受術(shù)者簽字視為不合格病歷。 術(shù)后首次病程4由手術(shù)醫(yī)師助手（經(jīng)治醫(yī)師）書寫，在術(shù)后即時完成。 未及時完成扣2分；記錄項目不全，缺項（內(nèi)容包括6項）一處扣0.5分；三級查房 主治醫(yī)查房4病人入院48小時內(nèi)有主治查房，以后每周至少兩次主治查房。 查房不及時扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分。 病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣

3、3分。 科主任4病人入院72小時內(nèi)有主任查房，以后每周至少一次主任查房。在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容體現(xiàn)其專業(yè)水平。 及時糾正病歷中的缺欠與錯誤。 查房不及時扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。 病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無科主任審核糾正扣2分。 無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷。 病程記錄 16 記錄時間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；出院病程記錄不及時，扣2分； 醫(yī)囑有治療，病程無記錄扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要 檢查及結(jié)果回報無記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù) 一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血及有創(chuàng)操作記 錄過筒或不規(guī)范一處扣2分； 病例討論 4需作

4、術(shù)前討論的大手術(shù)及新技術(shù)或新開展的手術(shù)要進行術(shù)前討論， 未討論扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分。 病情交代 10各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其家屬簽名。 各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分；自動出院無患者或家屬簽名一處扣2分。無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷。 病歷完整及時規(guī)范 20手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，由第一助手(術(shù)者簽名)書寫，要詳細(xì)具體，層次清楚地描述手術(shù)過程，術(shù)中出血量要具體 手術(shù)示意圖清楚，能作為手術(shù)記錄的圖解；各項檢查報告要填寫規(guī)范，項目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確。 各項簽字要及時，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)

5、范。 手術(shù)記錄未按時完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、一處扣1分；各種簽字不全一處扣0.5分；各種表格病歷填寫空項一處扣0.5分；檢驗報告單排列或項目時間眉標(biāo)不清，一處扣0.5分。各項檢查報告不全一處扣3分，報告內(nèi)容不具體，不明確扣2分。 排列順序混亂或不規(guī)范扣1分；涂改、錯別字一處扣0.5分。 手術(shù)記錄過程不具體，層次不清，內(nèi)容不全一處扣1分。 手術(shù)示意圖不規(guī)范，一處扣1分。 缺少其他各項協(xié)議一處扣2分； 缺手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉前談話及手術(shù)協(xié)議書視為缺少重要資 料，為不合格病歷。 護理記錄 10醫(yī)囑及護理記錄要填寫規(guī)范、清楚、完整，要與病歷內(nèi)容一致。 手術(shù)護理記錄、計價單填寫不

6、準(zhǔn)確一處扣1分，空項一處扣0.5分；護理記錄與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分。 醫(yī)囑不規(guī)范一處扣2分；藥物劑量或用法錯誤一處扣2分；藥 物名稱不規(guī)范一處扣1分；醫(yī)囑無簽字、無時間或時間不全一處扣 1分；體溫單記錄漏項一處扣0.5分；涂改一處扣05分。 檢查者簽字： 總分： 病歷等級： 門診（手術(shù)）病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)門 診 手 術(shù) 病 歷 質(zhì) 量 檢 查 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)醫(yī)院： 檢查日期： 年 月 日 病歷姓名： 病案號： 科主任： 病歷記錄醫(yī)師：項目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分門診病歷記錄30于受術(shù)者手術(shù)前完成，未完成扣2分；一般項目缺項一處扣0.5分；主訴、時間、現(xiàn)病史不確切不系統(tǒng)一處扣2分；既往、個人

7、、家族、婚姻史不確切一處扣1分； 查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分， ?？魄闆r描述不具體不準(zhǔn)確無扣4分，過簡扣2分；診斷不規(guī)范扣2分無門診手術(shù)病歷記錄、無受術(shù)者簽字視為不合格病歷。 病程記錄 10記錄時間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；記錄不及時，一處扣1分； 治療、檢查無記錄一處扣1分；記錄不規(guī)范一處扣2分；病情交代 20各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其家屬簽名。各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分； 無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷。 病歷完整及時規(guī)范 30手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，由第一助手(術(shù)者簽名)書寫，要詳細(xì)具體，層次清楚

8、地描述手術(shù)過程，術(shù)中出血量要具體 手術(shù)示意圖清楚，能準(zhǔn)確作為手術(shù)記錄的圖解；各項檢查報告要填寫規(guī)范，項目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確。 各項簽字要及時，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范。 手術(shù)記錄未按時完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、一處扣1分；各種簽字不全一處扣0.5分；各種表格病歷填寫空項一處扣0.5分；檢驗報告單排列或項目時間眉標(biāo)不清，一處扣0.5分。各項檢查報告不全一處扣3分，報告內(nèi)容不具體，不明確扣2分。 排列順序混亂或不規(guī)范扣1分；涂改、錯別字一處扣0.5分。 手術(shù)記錄過程不具體，層次不清，內(nèi)容不全一處扣1分。 手術(shù)示意圖不規(guī)范，一處扣1分。 缺手術(shù)記錄及手術(shù)協(xié)議書

9、視為缺少重要資料，為不合格病歷。 手術(shù)護理記錄 10手術(shù)護理記錄、計價單填寫不準(zhǔn)確一處扣1分，空項一處扣0.5分；檢查者簽字： 總分： 病歷等級： 門診手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表門診手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表 醫(yī)院： 科室： 病歷書寫醫(yī)師：病案號姓名門診手術(shù)病歷記錄30病程記錄10病情交代20病歷完整及時規(guī)范30手術(shù)護理記錄10病歷評分備注扣分原因 檢查者簽字： 評價： 檢查時間： 年 月 日 住院病歷書寫質(zhì)量檢查評分表住 院 病 歷 書 寫 質(zhì) 量 檢 查 評 分 表 醫(yī)院： 科室： 病歷書寫醫(yī)師：病案號姓名首 頁8出院記錄8入院記錄12術(shù)后首次病程4三級查房 8病程記錄16病歷討論4病情交

10、代10完整及時規(guī)范20護理記錄10病歷評分備注主診醫(yī)師4科主任4扣分原因 檢查者簽字： 評價： 檢查時間： 年 月 日非手術(shù)中心門診?？撇v評分標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)中心門診?？撇v評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院： 檢查日期： 年 月 日 病歷姓名： 病案號： 科主任： 病歷記錄醫(yī)師：項目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分門診病歷記錄（首頁）30由接診主診醫(yī)師書寫，或由助理醫(yī)師書寫，主診醫(yī)師需審核并簽名。應(yīng)于各項治療前完成。一般項目缺項一處扣0.5分；現(xiàn)病史、既往史、過敏史、治療史記述不確切不系統(tǒng)一處扣2分；?？魄闆r描述不具體不準(zhǔn)確扣4分，過簡扣2分；診斷、治療方案不規(guī)范扣2分。無門診手術(shù)病歷記錄、無醫(yī)師、受術(shù)者簽字視為不合格病歷

11、。 知情告知 20各種治療、檢查操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其家屬簽名。各種知情同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分； 無治療操作知情同意書，視為不合格病歷。 醫(yī)學(xué)攝影20治療前、每次治療后、療程結(jié)束后應(yīng)進行治療部位的醫(yī)學(xué)攝影。攝影資料留存不全，一次扣3分。未攝影也無患者拒絕攝影的簽字者視為不合格病歷。病歷完整及時規(guī)范 30每次治療記錄要在治療后即刻完成，由治療醫(yī)師書寫并簽名，記錄治療部位、目的要詳細(xì)具體；治療所用的儀器設(shè)備的名稱 和型號治療參數(shù)，術(shù)中反應(yīng)（皮膚和病變部位的即時反應(yīng)）治療示意圖用紅墨水筆標(biāo)記清楚，上次治療后的情況（改善、副作用、并發(fā)癥等）記錄清楚。各項簽字要及時，病歷書寫格式規(guī)

12、范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范。 治療記錄未按時完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、一處扣1分；各種簽字不全一處扣0.5分；各種表格病歷填寫空項一處扣0.5分；治療示意圖標(biāo)識不規(guī)范，一處扣1分。 治療示意圖不規(guī)范，一處扣1分。 缺治療記錄；醫(yī)患簽字不全，視為不合格病歷。 檢查者簽字： 總分： 病歷等級： 非手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表非手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表醫(yī)院： 科室： 病歷書寫醫(yī)師：病案號姓名門診病歷記錄30知情告知20醫(yī)學(xué)攝影20病歷完整及時規(guī)范30病歷評分檢查者簽字： 評價： 檢查時間： 年 月 日 伊美爾咨詢單書寫質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 伊美爾咨詢單書寫質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)填寫/檢查項 目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因咨詢師填寫客人姓名性別、出生日期6依病歷號逐例記錄缺欠的項目按項目填寫問題減分信息來源工作單位通訊地址咨詢要求聯(lián)系電話咨詢師填寫/主診醫(yī)師填寫客人要求10咨詢師、主診醫(yī)師分別填寫的項目缺欠項各自減分客人體征既往史推薦治療項目方案適應(yīng)癥并發(fā)癥禁忌癥治療所需時間是否需要住院咨詢師填寫治療金額4按缺