重癥肺炎護理查房（課堂PPT）

1、1重癥肺炎護理查房重癥醫(yī)學科 陸志強2017年3月18日2l重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現，是臨床常見的急危重癥之一。l目前，肺炎居死亡原因的第五位。 3l 肺炎是肺實質的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。 4l按病因分類，包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學性肺炎等。 5l隨著抗生素的廣泛應用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等 6l常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎

2、雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經血行入肺。 7l病原體入侵肺,引起肺泡腔內充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留 .重癥可產生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。 8診斷標準 l1、癥狀：、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達3940，鐵銹色痰 l胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛

3、或針刺佯疼痛 ,重癥肺炎常出現不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷 l2、體征：、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫 l肺部可聞到中、小濕羅音 9l3 、實驗室檢查、實驗室檢查:特異檢查：（1）血常規(guī) （2）痰液檢查 （3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析、肺功能檢查等 10l早期、聯合、足量、足療程、靜脈給藥。 11基本資料基本資料l患者5床柏應文，男性，42歲，中學文化，務農，已婚，育有2女。12現病史現病史l患者4天前受涼后出現發(fā)熱,體溫未測,伴乏力納差,有咳嗽,少量咳痰.l1月1

4、3日擬“重癥肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形體中等，胸廓無畸形，面罩吸氧，呼吸急促，兩肺可及廣布痰鳴音及濕羅音，腹平軟,雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T：37.5（腋溫）、P：1136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/Ll入院后醫(yī)囑予特級護理，禁食，行氣管插管輔助通氣：P-A/C模式、壓力15、PEEP5、 SpO2100%、VT500ml左右, 血壓85/57mmHg、NS34ml+多巴胺針200mg 靜脈泵入維持血壓。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支靜脈泵鎮(zhèn)靜,降溫、抗炎、脫水、護胃、糖皮質激素應用

5、、營養(yǎng)支持、補液擴容、丙種球蛋白增強免疫功能、RI降糖等治療。并予以密閉吸痰、留置尿管等處理。13l1月16日19:00停用呼吸機,口插管內吸氧5L/min, 21:30拔氣管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平穩(wěn),兩肺可及少量濕羅音， SpO291-96%。14l1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速從20mL/h調到9mL/h； 從9:00至18：00調到5mL/h，維持血壓88-119/45-60mmHg15l患者15年前因發(fā)現左耳腫塊診斷為鼻咽癌，在杭州行放療，出院后體質差，經常臥床，并未至醫(yī)院復查。l否認藥物過敏史。16l健康

6、感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F神志清。l營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時以米食為主，住院來以鼻飼流質，進食量少。l排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便23日解一次。17l活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。l睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床。l認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。l自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺欠佳，臥床休息肢體活動量少。18l角色關系型態(tài)：氣管插管后溝通有障礙。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系。l性生殖型態(tài)：妻子體建，育2女。l應對應激耐

7、受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，家庭經濟不富，故有顧慮。l價值信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。19l父母均故，育有2女，體健。20l家庭關系和睦，夫婦和睦，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。21l腦+胸+腹部CT（7-20）：兩肺多發(fā)感染，左肺下葉小結節(jié)，縱隔淋巴結腫大。膽囊結石。余未見異常。l心電圖：竇性心律lX線（7-22）： 。l痰培養(yǎng)：大量金葡菌22 血氣分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/Ll血氣分析（21）： PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/Ll血氣分析（22）

8、： PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/Ll血氣分析（23）： PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/Ll血氣分析（24）： PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L23l氣體交換受損l體溫過高l語言溝通障礙l知識缺乏l營養(yǎng)失調：低于機體需要量l排尿異常-留置導尿lPC： 感染性休克、皮膚完整性受損的危險、便秘24l1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細胞總數和分類計數、動脈血氣

9、分析值，注意有無異常改變。l2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內通風每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。l3）床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。l4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。l5）有效氧氣吸入，根據病情需要氣管插管。l6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質及痰的實驗室檢查結果，并正確留取痰液檢查標本。25l1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。l2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一

10、時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。l3）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。l4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。l5）口腔護理l6）遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。26l1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關、避免危險。l2）向患者介紹簡單的溝通方法。27l1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。l2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.l3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘

11、發(fā)因素，預防上呼吸道感染。l4）患者開始拒絕留置導尿，向患者及家屬解釋導尿的需要，22日無菌操作下行留置導尿。28l1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。l2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。l3）保證每日的輸液量。l4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。29l1）拒絕導尿時，予保鮮袋接尿，保持局部皮膚清潔干燥。l2）留置導尿后，妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。l3）在無菌操作下更換引流管BIW，會陰消毒BID。l4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。l5）每周做好尿培養(yǎng)。l6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。30l1）密切觀察生命體征和病情變化，當出現高熱驟降

12、至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。l2）安置在監(jiān)護室，專人護理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。l3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧 狀態(tài)。l4）開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量 2、糾正酸中毒 3、血管活性藥物 4、糖皮質激素 5、抗感染治療l5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。31l1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。l2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。l3）進高蛋白高維生素富熱量食物。l4

13、）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。l5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。32l1）行順時針腹部按摩。l2）定時鼻飼溫開水。l3）指導生大黃敷臍,用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。l4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。l現患者在開塞露輔助下排便一次。33定義、診斷標準及一般概況34l社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性(CAP)(CAP)l醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性(HAP)(HAP)l 1.ICU 1.ICU獲得性肺炎獲得性肺炎l 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎(VAP)(VAP)l 2. 2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎l 3.3.其它：重?；颊叻窝灼渌褐匚；颊叻窝?5l 主要標準主要標準l1.需要機械

14、通氣需要機械通氣l2.48h內肺部浸潤內肺部浸潤l增大增大 50%l3. 膿毒性休克膿毒性休克l4. 急性腎衰急性腎衰l 次要標準次要標準l1.呼吸呼吸 30/minl2. PaO2/FiO2250l3. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累l4. 收縮壓收縮壓90mmHgl5. 舒張壓舒張壓60mmHg診斷：診斷：1條主要標準或條主要標準或2條次要標條次要標36l與與CAP標準相同，但呼吸頻率改標準相同，但呼吸頻率改 l 為需要入住為需要入住ICU（1995年）年）lATS/IDSA 2005年年HAP指南未強調重癥指南未強調重癥HAP，而強調而強調MDR！37l1. 意識障礙意識障礙l2. 感染性休克感染性休克l3. 腎功能損害：尿量腎功能損害：尿量l 50%l1.過高熱（過高熱（ 39 ）或體溫）或體溫不升（不升（36 ）l2.Wbc11