凝血功能檢測(cè)

1、凝血檢測(cè)的臨床應(yīng)用目前有數(shù)項(xiàng)針對(duì)凝血系統(tǒng)的檢測(cè)，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, aPTT)及其他；這些檢測(cè)可在多種臨床情況下安排進(jìn)行。本專題將總結(jié)可常規(guī)用于臨床的凝血檢測(cè)的應(yīng)用原則和結(jié)果解讀。有關(guān)在特定臨床環(huán)境中使用這些測(cè)試的其他信息將單獨(dú)列出：原因不明的出血 - （參見“有出血素質(zhì)的成年患者的方法”和“有出血癥狀的孩子的方法”）術(shù)前檢查 - （見“術(shù)前止血評(píng)估”）監(jiān)測(cè)抗凝治療：華法令 - （參見“華法林和其他VKA：劑量和副作用”，“監(jiān)測(cè)（PT / INR）”一節(jié)

2、）肝素 - （參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”，關(guān)于“給藥和監(jiān)測(cè)”部分）直接口服抗凝劑 - （參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”）血小板功能檢測(cè)也分別詳細(xì)討論。 （請(qǐng)參閱“血小板功能測(cè)試”。）保證準(zhǔn)確的測(cè)試結(jié)果樣品采集和處理 - 凝血測(cè)試必須在血漿而不是血清上進(jìn)行，因?yàn)樗鼈冊(cè)谘逯苽溥^程中與凝結(jié)的細(xì)胞成分一起被除去。準(zhǔn)確的凝血測(cè)試需要采集血液樣本并妥善處理。以下參數(shù)對(duì)于確保準(zhǔn)確性非常重要：采集管 - 用于檢測(cè)凝血的樣品必須被吸入含有凝血抑制劑的試管中，凝血抑制劑可以在試驗(yàn)開始時(shí)除去。檸檬酸鈉溶液（3.2檸檬酸鈉）在一個(gè)淺藍(lán)色的頂部管是最常用的。固定管中的檸檬酸

3、鹽溶液的量，以便當(dāng)管被適當(dāng)填充時(shí)提供適當(dāng)比例的一份檸檬酸鹽溶液與九份全血。紅細(xì)胞增多癥患者由于血漿容量減少需要去除一些檸檬酸鹽。 （請(qǐng)參閱下面的“干擾源”。）血容量 - 管中必須充滿足夠的血液，以提供適量的檸檬酸鹽與全血。未充滿的管道可能導(dǎo)致人為延長凝血時(shí)間。不應(yīng)該封管，否則會(huì)導(dǎo)致加入的血量不正確1。管子必須填滿全部收集量的90以內(nèi)。如果管子未充滿，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。應(yīng)該丟棄不正確填充的管，并要求新的抽取2?；旌?- 由于藍(lán)頂管中含有液態(tài)檸檬酸鈉溶液，放血后應(yīng)盡快倒置幾次，以便將檸檬酸鹽溶液與血液混合。不要搖動(dòng)管子，否則會(huì)導(dǎo)致溶血，并可能導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。經(jīng)過的時(shí)間和溫度 - 應(yīng)及時(shí)檢測(cè)樣品

4、，以防止不穩(wěn)定的凝血因子（尤其是V和VIII和S蛋白）降解;凝血因子大量降解可能導(dǎo)致凝血時(shí)間的人為延長3。靜脈切開與檢查之間的總時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。在從細(xì)胞分離血漿之前，初級(jí)凝固管不能冷凍。干擾源 - 如果出現(xiàn)下列情況，可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確的結(jié)果：靜脈溶液 - 理想情況下，凝血標(biāo)本應(yīng)通過經(jīng)皮放血獲得。從經(jīng)皮采血抽血時(shí)不需要丟棄血管4,5。然而，在重癥監(jiān)護(hù)病房中，通常從留置導(dǎo)管獲得凝血測(cè)試。樣品必須不含通過留置靜脈輸送的溶液，這可能會(huì)稀釋樣品和/或引入肝素。這對(duì)于從中心靜脈導(dǎo)管或端口獲得的血液來說尤為重要，這些血液經(jīng)常被肝素或檸檬酸鹽溶液沖洗，導(dǎo)致人工延長凝血時(shí)間6-9。當(dāng)從留置管線取樣時(shí)，首先取

5、出的毫升數(shù)被丟棄，所需樣品從第二個(gè)注射器或管中取樣，以避免溶液在管線中被污染。抗凝劑 - 良好的醫(yī)療實(shí)踐要求實(shí)驗(yàn)室對(duì)抗凝治療的意識(shí)，因?yàn)檫@可能會(huì)極大地影響試驗(yàn)解釋和患者護(hù)理。這可以由醫(yī)生作為訂單輸入程序的一部分，由實(shí)驗(yàn)室人員檢查電子病歷中的患者藥物，或通過直接聯(lián)系訂購醫(yī)師來完成。其他物質(zhì) - 脂血，高膽紅素血癥和溶血都可能干擾凝血時(shí)間的測(cè)定。如果不可能避免這種干擾，則樣品的稀釋可以允許估計(jì)凝血時(shí)間。樣品稀釋的需要可以由實(shí)驗(yàn)室在測(cè)試時(shí)進(jìn)行評(píng)估。紅細(xì)胞增多癥（例如血細(xì)胞比容> 55）導(dǎo)致血液采集管中的血漿量相應(yīng)減少。因此，紅細(xì)胞增多癥患者需要切除部分檸檬酸鹽溶液，以保持檸檬酸鹽與全血的正確比

6、例，并防止人工延長凝血時(shí)間10。對(duì)于嚴(yán)重貧血沒有相應(yīng)的建議。對(duì)于這種情況，最好的辦法是了解潛在的干擾情況，如果需要準(zhǔn)確的凝血時(shí)間進(jìn)行病人護(hù)理，請(qǐng)聯(lián)系凝血實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行適當(dāng)收集指導(dǎo)。類型的分析和具體的測(cè)試凝血時(shí)間 - 凝血時(shí)間測(cè)量加入各種物質(zhì)時(shí)血漿凝結(jié)的時(shí)間。藍(lán)色頂部收集管中的檸檬酸鹽螯合收集管中的鈣，使得凝固不能進(jìn)行，因?yàn)樵诨罨募?xì)胞表面或磷脂上裝配凝固因子復(fù)合物需要鈣?？朔蟿┑淖銐蜮}在試驗(yàn)開始時(shí)加入到磷脂和引發(fā)劑（凝血酶原時(shí)間的組織因子PT;二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活酶時(shí)間aPTT ）。 PT和aPTT試劑的確切組成是專有的，一般沒有公開。 PT儀器試劑系統(tǒng)使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）標(biāo)

7、準(zhǔn)化。 （請(qǐng)參閱下面的“凝血酶原時(shí)間（PT）和INR”）。盡管PT和aPTT提供了血塊形成的總體評(píng)估，但是它們不提供關(guān)于血纖維蛋白交聯(lián)或血塊溶解的信息，因此將對(duì)因子XIII功能異常或異常纖維蛋白溶解不敏感。凝血酶原時(shí)間（PT）和INR-凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)量暴露于組織因子時(shí)血漿凝結(jié)的時(shí)間，組織因子評(píng)估凝固的外在和普通途徑（圖1）。 （參見“止血概述”，關(guān)于“外在途徑”和“止血概述”的章節(jié)，“凝血酶生成”部分。）通過在組織因子和磷脂存在下重新校準(zhǔn)檸檬酸化的患者血漿并確定形成纖維蛋白凝塊所花費(fèi)的時(shí)間來進(jìn)行PT測(cè)試。纖維蛋白凝塊的形成通過視覺，光學(xué)或機(jī)電方法來檢測(cè)。結(jié)果以秒為單位進(jìn)行測(cè)量，并與對(duì)照

8、值和/或INR一起報(bào)告。PT的正常范圍因?qū)嶒?yàn)室和試劑/儀器組合而異，應(yīng)使用當(dāng)?shù)氐臋C(jī)構(gòu)范圍。在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室中，正常范圍大約是11到13秒。INR是無量綱的。它是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）開發(fā)的國際參考凝血活酶試劑獲得的患者PT與對(duì)照PT的比率計(jì)算的，使用以下公式11：INR = 患者PT÷對(duì)照PT ISIPT的對(duì)照值是從30新鮮正常血漿中處理的患者材料相同的實(shí)驗(yàn)室的平均正常PT。 ISI（國際敏感指數(shù)）是基于國際參考凝血活酶試劑;然而，在每個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)每個(gè)PT試劑和儀器確認(rèn)ISI值是有用的，以考慮處理和設(shè)備性能的影響12,13。與PT不同的是，在正確校準(zhǔn)的任何實(shí)驗(yàn)室使用任何凝血活酶試劑/

9、儀器系統(tǒng)測(cè)試的血液樣品的INR結(jié)果是相似的。這可以比較患者在不同時(shí)間和/或地點(diǎn)進(jìn)行的檢測(cè)，這對(duì)于華法林監(jiān)測(cè)是非常有益的（參見“華法林和其他VKAs：給藥和不良反應(yīng)”）。 INR的使用對(duì)于研究研究也是非常有價(jià)值的，因?yàn)樗试S研究者比較來自不同機(jī)構(gòu)的患者的抗凝程度。PT / INR的使用 - PT的臨床使用包括以下內(nèi)容：對(duì)原因不明的出血的評(píng)估 - （見“診斷方法”部分）“有出血素質(zhì)的成年患者的方法”）彌散性血管內(nèi)凝血的診斷 - （見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”）開始抗凝前獲得基線值（參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”和“華法令和其他VKA：給藥和不良反應(yīng)”）監(jiān)測(cè)華法林治療

10、- （參見“華法令和其他VKA：劑量和副作用”）肝臟合成功能評(píng)估 - （見“肝臟生物合成能力測(cè)試（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原時(shí)間）”）如上所述，開發(fā)INR是為了使接受華法林治療的患者在穩(wěn)定狀態(tài)下比較不同時(shí)間和不同實(shí)驗(yàn)室獲得的值。 INR也常用作PT評(píng)估出血患者外在和共同途徑完整性的替代指標(biāo)（圖1），并將末期肝病評(píng)估為終末期肝病模型的一部分（MELD）得分了。延長PT的原因 - 延長PT的原因包括以下（表1）：維生素K拮抗劑 - 維生素K拮抗劑如華法林干擾促凝因子II，VII，IX和X的翻譯后修飾，導(dǎo)致延長的PT。 （見“華法林和其他VKA：劑量和副作用”，“監(jiān)測(cè)（PT / INR）”一節(jié)）其

11、他抗凝劑 - 肝素（普通分子量或低分子量）和磺達(dá)肝癸鈉理論上應(yīng)該延長PT，因?yàn)樗鼈円种颇负?或因子Xa。然而，大多數(shù)PT試劑含有肝素結(jié)合的化學(xué)物質(zhì)（如肝素酶，聚凝胺）可以阻斷這種作用14。然而，由于肝素結(jié)合物的飽和，在肝素濃度高于1單位/ mL時(shí)，例如在肝素推注后，PT可能升高。所有可用的直接作用抗凝劑延長PT，包括阿加曲班，達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依沙巴坦。然而，延長的程度因所使用的特定藥物和PT試劑而異，因此用于監(jiān)測(cè)藥物效應(yīng)的PT是不可靠的。這里列出的所有DOAC除非是非腸道直接凝血酶抑制劑阿加曲班，否則不經(jīng)監(jiān)測(cè)即可批準(zhǔn)使用。維生素K缺乏癥 - 可能的原因包括營養(yǎng)不良，長期使用廣

12、譜抗生素或脂肪吸收不良綜合征。當(dāng)維生素K缺乏時(shí)，由于對(duì)因子VII的主要作用，只有PT可能會(huì)延長。然而，在嚴(yán)重的維生素K缺乏癥中，PT和aPTT可能會(huì)延長。 （參見“維生素K概述”，關(guān)于“缺血”和“-內(nèi)酰胺類抗生素：作用機(jī)制和抗藥性及不良反應(yīng)”一節(jié)，“血液學(xué)反應(yīng)”一節(jié)。肝臟疾病 - 肝臟疾病可能與維生素K依賴性和維生素K非依賴性凝血因子產(chǎn)生減少有關(guān)。當(dāng)肝臟疾病輕微時(shí)，由于對(duì)因子VII的主要作用，只有PT可能會(huì)延長。然而，在嚴(yán)重和/或慢性肝病中，PT和aPTT均可延長。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產(chǎn)生減少有關(guān)。因此，延長的PT不能反映整個(gè)止血的情況。 （見“肝病患者止血異?！保案喂δ苷系K的影響

13、”一節(jié)。）DIC - 在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）中，凝血因子消耗和耗竭。這可能導(dǎo)致延長的PT和aPTT。重要的是，抗凝血因子也可能被耗盡，并且PT不能反映整個(gè)止血圖片。 （見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”，關(guān)于“臨床表現(xiàn)”一節(jié)）因子缺陷 - 外源性途徑中凝血因子活性不足可能是由于遺傳性疾病或獲得性抑制因子（如自身抗體）造成的。這包括纖維蛋白原和因子II，V，VII或X的缺乏或涉及這些因子之一的組合缺陷。 （參見“罕見遺傳性凝血障礙”和“凝血抑制劑”）?？沽字贵w - 具有凝血酶原特異性的狼瘡抗凝血?jiǎng)ㄒ蜃覫I）可能引起低凝血酶原血癥和PT延長;偶爾患有此類抗體和高抗體滴度的患

14、者伴有低凝血酶原血癥和出血。高抗凝血酶抗體滴度和低凝血酶原水平的組合可能導(dǎo)致假陰性狼瘡抗凝血試驗(yàn)，因?yàn)榍皫?yīng)15。然而，孤立延長的aPTT更為常見。 （見下文“延長aPTT的原因”和“抗磷脂綜合征的診斷”）。如上所述，如果收集管中檸檬酸鹽抗凝劑溶液的量未適當(dāng)減少，則紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容> 55）可人為延長PT。 （請(qǐng)參閱上面的“樣品收集和處理”。）活化的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT） - 活化的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT，PTT）測(cè)量當(dāng)暴露于活化接觸因子的物質(zhì)時(shí)血漿凝結(jié)的時(shí)間，其評(píng)估凝固的內(nèi)在和普通途徑（圖1）。 （參見“止血概述”，“內(nèi)在或接觸激活途徑”和“止血概述”一節(jié)，“凝血酶

15、生成”一節(jié)。）通過在不具有組織因子活性（因此術(shù)語部分促凝血酶原激酶）和帶負(fù)電荷的物質(zhì)（例如硅藻土，高嶺土硅酸鋁，二氧化硅）的血栓形成材料存在下重新鈣化檸檬酸鹽血漿來進(jìn)行aPTT測(cè)試，導(dǎo)致接觸因子激活，從而通過固有的凝血途徑啟動(dòng)凝血16。血栓形成材料提供磷脂源。aPTT的正常范圍因?qū)嶒?yàn)室和試劑/儀器組合而異，應(yīng)使用當(dāng)?shù)氐臋C(jī)構(gòu)范圍。在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室中，正常范圍大約是25到35秒。對(duì)于不同的試劑/儀器系統(tǒng)，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的aPTT測(cè)試，類似于PT的INR。因此，來自不同實(shí)驗(yàn)室的aPTT值不能直接比較。對(duì)于肝素監(jiān)測(cè)，建議每個(gè)實(shí)驗(yàn)室通過確定aPTT范圍來建立治療范圍，相當(dāng)于魚精蛋白滴定0.2-0.4單位/ m

16、L或0.3-0.7抗因子Xa單位/ mL。 （請(qǐng)參閱下面的“監(jiān)測(cè)肝素（抗因子Xa）”。）aPTT的用途 - aPTT的臨床應(yīng)用包括：對(duì)原因不明的出血的評(píng)估 - （見“診斷方法”部分）“有出血素質(zhì)的成年患者的方法”）診斷彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） - （見“成人彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”）開始抗凝前獲得基線值（參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”和“華法令和其他VKA：給藥和不良反應(yīng)”）使用普通肝素監(jiān)測(cè)治療（對(duì)于基線aPTT正常的患者） - （參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量滴定”部分）使用非腸道直接凝血酶抑制劑（例如阿加曲班，水蛭素）監(jiān)測(cè)治療 -

17、（參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”，關(guān)于“腸外直接凝血酶抑制劑”一節(jié)）值得注意的是，低分子量（LMW）肝素通常不延長aPTT。如有必要，可以通過測(cè)試抗因子Xa活性來進(jìn)行監(jiān)測(cè)。然而，對(duì)于非妊娠患者，一般不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，因?yàn)閷?duì)固定劑量LMW肝素的抗凝反應(yīng)與患者體重高度相關(guān)。 （參見“肝素和LMW肝素：劑量和副作用”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)/測(cè)量”部分）。延長aPTT的原因 - 延長aPTT的原因包括以下（表1）：肝素 - 肝素是一種間接的凝血酶抑制劑，與抗凝血酶（AT）復(fù)合，將AT從慢速凝血酶（因子IIa）的慢速到快速滅活因子Xa轉(zhuǎn)化為因子Xa，在較小程度上將因子IXa，XIa

18、和XIIa 。 （參見“肝素和低分子肝素：劑量和副作用”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量滴定”部分）血液樣本中的肝素（例如由于留置靜脈導(dǎo)管測(cè)試）可能會(huì)錯(cuò)誤地提升aPTT。如果這被認(rèn)為是延長aPTT的原因，則重新測(cè)試。在更復(fù)雜的情況下（例如，不能獲得外周樣本，懷疑是暗中使用肝素），立止血時(shí)間可以用來確定肝素是否是aPTT延長的原因。 （請(qǐng)參閱下面的“立即體溫（RT）”）。直接凝血酶抑制劑和直接因子Xa抑制劑 - 直接凝血酶抑制劑和直接因子Xa抑制劑均可導(dǎo)致aPTT延長，盡管延長程度與口服藥物抗凝程度之間沒有明確的相關(guān)性。 （見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”）。其他抗凝劑 - 磺達(dá)肝

19、癸鈉可能導(dǎo)致aPTT輕度延長。 （見“磺達(dá)肝癸鈉：給藥和不良反應(yīng)”）華法林對(duì)大多數(shù)aPTT試劑的作用較弱，但超治療華法林劑量可能會(huì)增加aPTT，華法林會(huì)增加aPTT對(duì)肝素效應(yīng)的敏感性17。肝臟疾病 - 當(dāng)肝臟疾病輕微時(shí)，由于對(duì)因子VII的主要作用，只有PT可能會(huì)延長。然而，在嚴(yán)重和/或慢性肝病中，PT和aPTT均可延長。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產(chǎn)生減少有關(guān)。因此，延長的aPTT并不能反映整個(gè)止血的情況。 （見“肝病患者止血異?！?，“肝功能障礙的影響”一節(jié)。）DIC - 如上所述，凝血因子在彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）患者中消耗和消耗。這可能導(dǎo)致延長的PT和aPTT。重要的是，抗凝因子也可能

20、被耗盡，并且aPTT不能反映整個(gè)止血圖片。 （見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”，關(guān)于“臨床表現(xiàn)”一節(jié)）血管性血友病 - 血管性血友病（VWD）可導(dǎo)致aPTT延長，因?yàn)檠苄匝巡∫蜃邮悄蜃覸III的載體（和穩(wěn)定劑）。如果因子VIII水平足夠低，aPTT可能會(huì)延長。其他VWD患者可能有正常的aPTT。 （見“血管性血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”，關(guān)于“實(shí)驗(yàn)室檢查”一節(jié)。）血友病A或B - 血友病A（因子VIII的遺傳缺陷）和B型血友?。ㄒ蜃覫X的遺傳缺陷）導(dǎo)致嚴(yán)重或中度因子缺陷（例如15活性）個(gè)體的aPTT延長。一些輕度疾病患者可能有正常的aPTT。 （見“血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”

21、，關(guān)于“實(shí)驗(yàn)室結(jié)果”一節(jié)。）其他遺傳因素缺陷 - 可導(dǎo)致延長aPTT的其他遺傳因素缺陷包括以下內(nèi)容：遺傳因子XI缺乏癥（有時(shí)稱為血友病C），這在德系猶太人中很常見。 （請(qǐng)參閱“因子XI缺陷”。）遺傳性因子XII缺陷，與臨床出血無關(guān)。 （參見“靜脈血栓形成原因概述”，“XII因子缺乏癥”一節(jié)。）因子X，V，凝血酶原（因子II），纖維蛋白原或聯(lián)合維生素K依賴性因子缺乏癥的遺傳缺陷。 （參見“罕見遺傳性凝血功能障礙”，“實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果”和“纖維蛋白原異?！币还?jié)，“診斷測(cè)試”一節(jié)）因子抑制劑 - 最常見的因子抑制劑是因子VIII。這些可能是同種抗體（例如，患有重型血友病A的患者對(duì)輸注的人因子VIII發(fā)

22、生免疫應(yīng)答）或自身抗體。對(duì)因子VIII的自身抗體可能與自身免疫性疾病，其他全身性疾病或與無明顯沉淀劑的出血相關(guān)。區(qū)分凝血因子抑制劑和其他抑制劑是很重要的，如狼瘡抗凝劑，因?yàn)槟蜃右种苿┛赡芘c危及生命的出血有關(guān)，而狼瘡抗凝劑可能與血栓形成有關(guān)。 VIII因子抑制劑的顯著特征是相對(duì)于溫育5分鐘時(shí)延長的程度，在37孵育1至2小時(shí)后，aPTT的延長增加。 （參見“凝血因子VIII抑制劑”部分）。狼瘡抗凝劑型抑制劑 - 一些抗磷脂抗體（aPLs）可導(dǎo)致aPTT延長。該效果是由于在體外測(cè)定中干擾凝血酶原酶復(fù)合物在磷脂上的組裝。通過證明磷脂依賴性測(cè)定的延長來定義狼瘡抗凝血?jiǎng)?，所述測(cè)定不會(huì)在添加正常血漿的情

23、況下校正，但是通過添加過量的磷脂來校正。在一系列55例術(shù)前長期aPTT檢測(cè)的兒童中，有39例（71）患有狼瘡抗凝劑18。原因包括各種診斷（主要是良性的，但有些可能需要治療）。雖然狼瘡抗凝劑導(dǎo)致aPTT延長，但最常見的表型是血栓形成而不是出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 （參見“抗磷脂綜合征的診斷”。）狼瘡抗凝劑偶爾影響凝血酶原和延長PT。 （請(qǐng)參閱上面“延長PT的原因”。）藥物 - 某些藥物（如奧利萬星）可能與磷脂結(jié)合，導(dǎo)致體外凝血試驗(yàn)延長，尤其是aPTT。如果接受延長aPTT的藥物的患者需要肝素治療，則監(jiān)測(cè)和劑量應(yīng)該基于對(duì)這種效應(yīng)不敏感的試驗(yàn)，例如抗因子Xa試驗(yàn)。 （參見“肝素和LMW肝素：劑量和副作用”，

24、關(guān)于“延長的基線aPTT”部分）。如上所述，如果收集管中檸檬酸鹽抗凝劑溶液的量沒有適當(dāng)減少，則紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容> 55）可以人為延長aPTT。 （請(qǐng)參閱上面的“樣品收集和處理”。）凝血酶時(shí)間（TT） - 凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)量凝血的最后一步，即纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化（圖1）。通過在稀釋的凝血酶（牛?；蛉耍┐嬖谙聹赜龣幟仕嵫獫{并測(cè)量凝塊形成的時(shí)間來進(jìn)行測(cè)試19。 TT的正常范圍因?qū)嶒?yàn)室和試劑組合而異;在大多數(shù)情況下大約是14到19秒。如果纖維蛋白原水平低，或者在樣品中存在抑制凝血酶的抗凝血?jiǎng)笗r(shí)間會(huì)延長。與PT和aPTT不同，凝血酶時(shí)間不被用作止血異常的初始篩選測(cè)試。 T

25、T可用于以下臨床設(shè)置：對(duì)延長PT和aPTT的患者進(jìn)行評(píng)估 - （見下文“延長PT和aPTT”和“延長PT和/或aPTT，無出血或血栓形成”一節(jié)）評(píng)估遺傳性纖維蛋白原疾病 - （參見“纖維蛋白原疾病”，關(guān)于“遺傳性遺傳缺陷”一節(jié)）檢測(cè)樣品中的肝素。如果肝素存在，則TT將顯著延長，并且立止血時(shí)間將是正常的。 （請(qǐng)參閱下面的“立法委時(shí)間（RT）”）以下附加條件可能會(huì)導(dǎo)致TT的延長，盡管在最初的評(píng)估中TT并不常用20：抗凝劑 - 肝素，LMW肝素和直接凝血酶抑制劑（如比伐盧定或阿加曲班）會(huì)延長TT。相反，口服直接Xa抑制劑丹達(dá)巴相，磺達(dá)肝素和華法林不延長凝血酶時(shí)間。 （參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝

26、血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”，“直接凝血酶抑制劑”一節(jié)。獲得性纖維蛋白原異常 - 一般來說，如果血漿纖維蛋白原水平<100 mg / dL，TT會(huì)降低低纖維蛋白原血癥; TT也可以延長dysfibrinogenemias。 （見“纖維蛋白原疾病”）DIC - 在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）中，凝血因子消耗和消耗，纖維蛋白溶解增加。這可能導(dǎo)致延長的TT，既從纖維蛋白原的消耗，又從纖維蛋白降解產(chǎn)物的效果，既抑制凝血酶又干擾纖維蛋白聚合。重要的是，抗凝血因子也可能被耗盡，TT并不能反映整個(gè)止血的情況。 （見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”，關(guān)于“臨床表現(xiàn)”一節(jié)）肝臟疾病 - 肝臟疾

27、病可能與纖維蛋白原生成減少和TT延長有關(guān)。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產(chǎn)生減少有關(guān)。因此，肝病患者可能有血栓形成和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，而TT并不能反映整個(gè)止血圖片21。 （見“肝病患者止血異常”，“肝功能障礙的影響”一節(jié)。）低白蛋白血癥 - 低白蛋白血癥患者可能延長TT 22。副關(guān)節(jié)蛋白血癥 - 多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性患者血清蛋白濃度高，可通過干擾纖維蛋白聚合而延長TT 23。牛凝血酶暴露 - 以前暴露于牛凝血酶（例如在手術(shù)過程中）的患者可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)牛蛋白特異性的抗體。當(dāng)在測(cè)定中使用牛凝血酶時(shí)，這將導(dǎo)致體外TT延長。如果在測(cè)定中使用人凝血酶進(jìn)行測(cè)試，TT將是正常的。除了罕見的抗體與人凝血酶交叉

28、反應(yīng)的情況外，這類患者不會(huì)出現(xiàn)增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，暴露于牛凝血酶的患者已經(jīng)在牛凝血酶制劑中產(chǎn)生了與人因子V交叉反應(yīng)并導(dǎo)致出血的牛因子V的抗體24,25。 （參見“凝血酶抑制劑”，“凝血酶（因子IIa）抑制劑”一節(jié)）立刻止痛時(shí)間（RT） - 在測(cè)量纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化中，立止血時(shí)間（RT）與TT類似。然而，與TT和aPTT不同，RT對(duì)肝素的作用不敏感，因?yàn)閬碜訠othrops蛇毒液的酶Repratase不被抗凝血酶或抗凝血酶 - 肝素復(fù)合物抑制。該測(cè)試與TT類似地進(jìn)行（通過在存在稀釋的酶的情況下溫育檸檬酸血漿），除了使用立止血來代替凝血酶。立止血凝素與凝血酶的不同之處在于，通過產(chǎn)生纖維蛋

29、白肽A而不是纖維蛋白肽B，并且通過抗凝血酶（AT）抵抗肝素的抑制作用。RT對(duì)于檢測(cè)纖維蛋白原異常（在這種情況下TT也延長）和檢測(cè)肝素的存在是有用的;肝素會(huì)導(dǎo)致TT的延長而不是RT。與肝素類似，直接凝血酶抑制劑延長TT，但不延長RT。 （參見上文“纖維蛋白原疾病”，“診斷測(cè)試”和“延長aPTT的原因”一節(jié)）。直接凝血酶抑制劑的不慎存在不太可能與臨床有關(guān)，但可用RT來測(cè)試這種可能性。dRVVT - 稀釋的羅素v蛇毒時(shí)間（dRVVT）是凝血時(shí)間測(cè)試，利用來自羅素v蛇（Daboia russelii）的毒液直接激活因子X的能力（圖1）。 （參見“止血概述”，關(guān)于“多組分復(fù)合物”一節(jié)。）dRVVT的主要

30、用途是檢測(cè)由抗磷脂抗體（aPL）引起的狼瘡抗凝血現(xiàn)象的存在。 dRVVT對(duì)抗-2-糖蛋白I抗體的存在特別敏感，其與血栓事件最密切相關(guān)。 aPL的存在可以通過向測(cè)定中加入額外的磷脂來確認(rèn)27。 （請(qǐng)參閱下面的“使用混合研究”。）關(guān)于抗磷脂抗體的測(cè)試的另外討論分開給出。 （參見“診斷評(píng)估”一節(jié)“抗磷脂綜合征的診斷”）。除了抗磷脂綜合征以外可能與aPL有關(guān)的疾病也會(huì)單獨(dú)討論。 （參見“抗磷脂綜合征的診斷”，“與aPL有關(guān)的其他情況”部分。）凝血因子分析 - 凝血因子分析主要用于診斷特定的因子缺陷。遺傳因子缺陷，包括血友病A（因子VIII缺陷），血友病B（因子IX缺陷），因子XI缺陷和其他罕見因子缺陷

31、 - （參見“血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”，“因子活性水平”和“罕見的遺傳性凝血功能紊亂”，“實(shí)驗(yàn)室結(jié)果”一節(jié)）基于在混合研究中不能糾正的異常凝血時(shí)間的發(fā)現(xiàn)獲得的因子抑制劑 - （參見下文的“獲得的凝血抑制劑”和“使用混合研究”）在一些情況下，顯色測(cè)定可用于監(jiān)測(cè)血友病的治療或監(jiān)測(cè)基線延長的PT / INR患者的華法林抗凝?；谘獕K的分析 - 可以通過使用aPTT（對(duì)于內(nèi)在途徑因子）或PT（對(duì)于因子VII和常見途徑因子）來測(cè)量因子活性。這些測(cè)定使用凝血終點(diǎn)，并使用因子缺乏的血漿對(duì)個(gè)別因素進(jìn)行校準(zhǔn)，并報(bào)告為百分比活性。這些分析被稱為“一步法”基于血塊的分析，是確定因子活性水平的最常用的方法。顯色分析

32、- 顯色分析使用顯色（有色）底物的切割和校準(zhǔn)曲線來評(píng)估因子活性。因子VIII顯色測(cè)定 - 因子VIII活性的顯色測(cè)定可用于評(píng)估具有aPTT干擾的患者（諸如狼瘡抗凝血?jiǎng)┲械囊蜃覸III水平。此外，在一些血友病A患者中，顯色因子VIII測(cè)定法與出血表型相比較，以一階段基于血塊的測(cè)定法更好地相關(guān)。由于這個(gè)原因，血友病治療中心往往有一個(gè)階段和發(fā)色因子VIII活性分析28。在許多情況下，一些重組或修飾的長半衰期因子VIII和因子IX產(chǎn)品更好地用顯色測(cè)定法進(jìn)行監(jiān)測(cè)29。 （參見“A，B型血友病：包括預(yù)防在內(nèi)的常規(guī)管理”和“血友病A和B中的出血和圍手術(shù)期處理”）。因子X顯色測(cè)定法 - 因子X活性的顯色測(cè)定

33、法對(duì)于選擇PT / INR測(cè)定干擾的患者（如由于狼瘡抗凝劑導(dǎo)致的延長的PT / INR）來監(jiān)測(cè)華法林治療是有用的。顯色因子X試驗(yàn)也可用于接受argatroban或其他直接凝血酶抑制劑轉(zhuǎn)為華法令的患者。 2至3的INR范圍對(duì)應(yīng)于約20至30的顯色因子X測(cè)定。值得注意的是，顯色因子X測(cè)定法不同于用于監(jiān)測(cè)肝素，磺達(dá)肝素和直接因子Xa抑制劑的抗因子Xa活性測(cè)定法。 （請(qǐng)參閱下面的“監(jiān)測(cè)肝素（抗因子Xa）”。）抗原測(cè)定 - 抗原測(cè)定如ELISA（酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定）也可用于測(cè)定凝血因子。這通常是在需要區(qū)分定量和定性因素缺陷（抗原和功能活性相對(duì)于保留的抗原水平下降的功能活性降低）時(shí)進(jìn)行的。這些檢測(cè)通常只在專

34、門的轉(zhuǎn)診中心提供。纖維蛋白原 - 纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，纖維蛋白凝塊的主要成分。纖維蛋白原異常低水平（通常<50至100 mg / dL）可導(dǎo)致凝塊形成受損和出血風(fēng)險(xiǎn)增加。纖維蛋白原異常的評(píng)估（纖維蛋白原水平降低和纖維蛋白原異常功能異常異常纖維蛋白原血癥）分別列出。 （參見“纖維蛋白原疾病”，關(guān)于“診斷測(cè)試”和“纖維蛋白原疾病”一節(jié)，“生物學(xué)”部分）血漿纖維蛋白原水平的臨床應(yīng)用包括評(píng)估以下內(nèi)容：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） - （見“診斷評(píng)估”一節(jié)）“彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”肝臟疾病 - （參見“肝臟生物合成能力（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原時(shí)間）”和“肝病患者止血異

35、?！钡臏y(cè)試）遺傳性或獲得性纖維蛋白原疾病 - （參見“纖維蛋白原疾病”，“獲得性異?！焙汀袄w維蛋白原紊亂”一節(jié)，“遺傳性遺傳缺陷”部分）纖維蛋白D-二聚體 - 纖維蛋白D-二聚體是纖溶酶切割交聯(lián)纖維蛋白后釋放的主要纖維蛋白降解產(chǎn)物之一。二聚體由來自相鄰纖維蛋白單體的兩個(gè)D結(jié)構(gòu)域組成，這些纖維蛋白單體已被活化的因子XIII交聯(lián)。通過ELISA測(cè)試，D-二聚體的正常血漿水平對(duì)于纖維蛋白等價(jià)單位（FEU）<500ng / mL或D-二聚體單位（DDU）<250ng / mL。血漿D-二聚體濃度升高表明近期或正在進(jìn)行的血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解30。纖溶酶在多個(gè)位點(diǎn)裂解交聯(lián)的纖維蛋白，產(chǎn)生其

36、他纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），但D-二聚體是最好的研究和驗(yàn)證的臨床評(píng)估。D-二聚體的臨床應(yīng)用包括評(píng)估以下（表2）：深部靜脈血栓形成 - （參見“D-二聚體部分”關(guān)于懷疑下肢深靜脈血栓形成的非懷孕成人的臨床表現(xiàn)和診斷）肺栓塞 - （見“疑似急性肺栓塞的未妊娠成人臨床表現(xiàn)，評(píng)估和診斷”，關(guān)于“D-二聚體”一節(jié)）DIC - （參見“診斷評(píng)估”一節(jié)，“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”）原發(fā)纖維蛋白溶解 - （參見“纖維蛋白溶解異常導(dǎo)致的血栓性和出血性疾病”，關(guān)于“增加的纖維蛋白溶解”一節(jié)）即時(shí)測(cè)試 - 即時(shí)測(cè)試是指可以使用位于患者位置或其附近的設(shè)備（例如患者的家，手術(shù)室）而不是中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)

37、行的測(cè)試。包括凝血時(shí)間（PT，INR，aPTT，ACT，TT）和D-二聚體31在內(nèi)的護(hù)理點(diǎn)可以進(jìn)行許多測(cè)試。 （參見上面的'凝血時(shí)間'和'纖維蛋白D-二聚體'）。血栓彈性描記術(shù)（TEG）和旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定法（ROTEM）是對(duì)全血進(jìn)行止血的全面測(cè)試，反映了血小板功能和凝血功能。這些測(cè)試可以在護(hù)理點(diǎn)上使用，以快速評(píng)估血塊形成，強(qiáng)度和溶解的動(dòng)力學(xué)，以及管理出血并評(píng)估干預(yù)措施的反應(yīng)。 TEG，ROTEM和相關(guān)檢測(cè)常用于創(chuàng)傷和手術(shù)設(shè)置以指導(dǎo)輸血治療。有關(guān)這種測(cè)試的機(jī)制，適應(yīng)癥和樣本描述信息分開介紹。 （參見“血小板功能測(cè)試”，“血栓的物理特性測(cè)量工具”和“創(chuàng)傷相關(guān)的凝血障

38、礙”一節(jié)，“血栓彈性描記”一節(jié)）在護(hù)理點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試的基本原理是，更快的結(jié)果生成將改善病人的護(hù)理。這個(gè)測(cè)試受制于中央實(shí)驗(yàn)室的同樣嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序。護(hù)理點(diǎn)測(cè)試的臨床應(yīng)用包括以下幾點(diǎn)：華法林治療的家庭監(jiān)測(cè) - （參見“華法林和其他VKA：劑量和不良反應(yīng)”，“自我監(jiān)測(cè)和自我管理”一節(jié)）肝病患者全身止血的評(píng)估 - （見“肝病患者止血異?！?，“實(shí)驗(yàn)室異?！币还?jié)）與創(chuàng)傷有關(guān)的凝血障礙的診斷/治療 - （參見“與創(chuàng)傷有關(guān)的凝血障礙”，“血栓彈性描記術(shù)”和“與創(chuàng)傷有關(guān)的凝血障礙”一節(jié)，“基于血栓彈性描記法的輸血”一節(jié)）評(píng)估/管理手術(shù)室出血 - （參見“術(shù)前評(píng)估和最小化輸血的圍手術(shù)期策略”）這些設(shè)備的挑戰(zhàn)和局限性

39、包括成本，對(duì)專業(yè)培訓(xùn)的需求，以及嚴(yán)格遵守臨床實(shí)驗(yàn)室環(huán)境以外的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)試用于治療藥物監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)維生素K拮抗劑 - 如上所述和分別詳細(xì)討論，PT / INR用于監(jiān)測(cè)華法林或其他維生素K拮抗劑（VKA）的治療。 （參見上文“凝血酶原時(shí)間（PT）和INR”和“華法林和其他VKAs：給藥和不良反應(yīng)”和“人工心臟瓣膜的抗血栓治療：適應(yīng)癥”，“根據(jù)瓣膜類型進(jìn)行抗血栓治療”一節(jié)）如果患者INR基線延長并需要華法林治療，則可使用因子X顯色測(cè)定法。 （參見上面的“因子X顯色測(cè)定”）。監(jiān)測(cè)未分級(jí)肝素 - 如上所述和分別詳細(xì)討論，aPTT用于監(jiān)測(cè)普通肝素治療。 （參見上文“活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）”和“肝素

40、和LMW肝素：劑量和副作用”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量滴定”一節(jié)）監(jiān)測(cè)阿加曲班 - 如上所述并分別詳細(xì)討論，aPTT用于監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑阿加曲班的治療。 （參見上文“活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）”和“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”，關(guān)于“Argatroban”的部分）ecarin凝血時(shí)間（ECT）也可以使用。 （參見下文“監(jiān)測(cè)腸外直接凝血酶抑制劑（ECT）”）。監(jiān)測(cè)肝素（抗因子Xa） - 使用aPTT監(jiān)測(cè)大多數(shù)接受完全治療劑量的普通肝素的患者。相反，接受低分子量（LMW）肝素，磺達(dá)肝癸鈉或預(yù)防性劑量肝素的大多數(shù)個(gè)體通常不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。 （參見上文“活化部分凝血活酶時(shí)間

41、（aPTT）”和“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”，“未分餾肝素”一節(jié)）監(jiān)測(cè)全劑量普通肝素的另一種選擇是使用抗因子Xa活性（有時(shí)稱為“抗Xa”）。這是通過將患者血漿添加至試劑因子Xa并使用人工因子Xa底物測(cè)量因子Xa的活性而進(jìn)行的功能測(cè)定，所述人造因子Xa底物在切割（即顯色測(cè)定）時(shí)釋放有色化合物32。值得注意的是，抗因子Xa活性測(cè)定不同于用于監(jiān)測(cè)選定患者中的華法林的顯色因子X測(cè)定。 （參見上面的“因子X顯色測(cè)定”）。當(dāng)用于監(jiān)測(cè)未分級(jí)肝素的連續(xù)靜脈內(nèi)給藥時(shí)，可以在任何時(shí)間（即，隨機(jī)水平）測(cè)量抗因子Xa活性。為監(jiān)測(cè)LMW肝素，應(yīng)在給藥劑量后四小時(shí)測(cè)試抗因子Xa活性?？诜苯涌筙a藥物也可以通過針

42、對(duì)藥物校準(zhǔn)的分析中的抗因子Xa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè);然而，這些藥物在沒有監(jiān)測(cè)要求的情況下投入市場(chǎng)并沒有確定的范圍?？梢孕?zhǔn)抗因子Xa測(cè)試以估計(jì)其他抗凝血?jiǎng)┑奶囟ㄋ剑⑶以谶@種情況下，可以將抗因子Xa活性的結(jié)果報(bào)告為抗凝劑水平（例如肝素水平）。因子Xa的活性與血漿中肝素或其他因子Xa抑制劑的量成反比。由于所用測(cè)定類型的變化，抗因子Xa測(cè)定的結(jié)果可能在不同中心之間有所不同。由于這些差異，不同實(shí)驗(yàn)室的目標(biāo)抗因子Xa水平可能有所不同。作為例子：一些中心使用單獨(dú)的低分子量（LMW）肝素的滴定曲線，而其他中心使用單一的混合曲線。取決于使用的是哪一種，從不同中心報(bào)告的抗因子Xa活性單位可能略有差異。使用抗因子Xa

43、測(cè)定來測(cè)量口服直接因子Xa抑制劑作用需要對(duì)該藥物進(jìn)行校準(zhǔn)以給出準(zhǔn)確的結(jié)果。大多數(shù)中心（80至90）使用未添加抗凝血酶（AT）的化驗(yàn)。很少，一個(gè)中心可能使用增加外源性AT的試驗(yàn)來增強(qiáng)肝素的作用。這可能會(huì)影響基礎(chǔ)AT缺乏患者的抗Xa檢測(cè)結(jié)果。除未分級(jí)和LMW肝素之外，其他抗凝血因子Xa活性的抗凝劑包括間接抑制因子Xa（通過抗凝血酶）和直接因子Xa抑制劑如利伐沙班，阿哌沙班和依折沙班的磺達(dá)肝癸鈉。值得注意的是，這些其他抗凝劑通常不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)，但抗Xa因子活性可以在需要測(cè)定抗凝血作用的特殊情況下進(jìn)行測(cè)量。此外，抗因子Xa活性可用于監(jiān)測(cè)不能使用aPTT的個(gè)體（例如，由于基線延長的aPTT）或者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)給

44、藥（例如在懷孕期間）的擔(dān)憂的情況下的普通肝素治療。這些臨床設(shè)置將在單獨(dú)的主題評(píng)論中進(jìn)行更詳細(xì)的討論：直接因子Xa抑制劑 - （參見“直接因子Xa抑制劑”部分“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”）磺達(dá)肝癸鈉 - （參見“磺達(dá)肝素：給藥和不良反應(yīng)”，“監(jiān)測(cè)”部分）LMW肝素 - （參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”，關(guān)于“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)/測(cè)量”部分）對(duì)基線aPTT延長的患者（例如由于狼瘡抗凝劑，肝臟疾病，獲得性因子抑制劑）監(jiān)測(cè)普通肝素治療 - （參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應(yīng)”，關(guān)于“延長的基線aPTT “）懷孕 - （參見“妊娠和產(chǎn)后使用抗凝血?jiǎng)保P(guān)于“LMW肝素

45、”一節(jié)）腎功能不全 - （參見“血液透析抗凝”，“低分子量肝素”和“抗連續(xù)性腎臟替代治療的抗凝劑”一節(jié)）肥胖 - （參見“減肥手術(shù)：復(fù)雜術(shù)后病人的重癥監(jiān)護(hù)病房管理”，關(guān)于“抗凝劑給藥”一節(jié)）緊急程序 - （參見“接受直接口服抗凝劑的患者出血的處理”，關(guān)于“手術(shù)/侵入性操作”一節(jié)）值得注意的是，有關(guān)抗Xa因子活性與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低或抗凝血?jiǎng)┫嚓P(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性的數(shù)據(jù)有限。監(jiān)測(cè)高劑量肝素（ACT） - 活化的全血凝固時(shí)間（ACT）測(cè)量暴露于激活接觸因子的物質(zhì)時(shí)，全血（而不是血漿）凝結(jié)的時(shí)間。像aPTT一樣，這個(gè)測(cè)試評(píng)估了凝固的內(nèi)在和普通的途徑。通過向新鮮抽取的全血中加入硅藻土或高嶺土并測(cè)量凝塊形

46、成的時(shí)間來進(jìn)行ACT測(cè)試。ACT的主要用途是在使用大劑量肝素的過程中調(diào)整肝素劑量。常見的例子包括體外循環(huán)，體外膜氧合（ECMO）和血液透析33,34。在這些情況下，aPTT可能沒有用處，因?yàn)楦嗡氐慕o藥劑量通常導(dǎo)致血漿肝素濃度> 1單位/ mL，這延長了aPTT超過線性監(jiān)測(cè)范圍。相反，ACT對(duì)肝素濃度的劑量反應(yīng)在15單位/ mL的范圍內(nèi)35。 （參見“冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)早期非心臟并發(fā)癥”，“預(yù)防”和“成人體外膜氧合（ECMO）”部分，“維持”和“血液透析抗凝”部分，“標(biāo)準(zhǔn)抗凝”部分）監(jiān)測(cè)腸外直接凝血酶抑制劑（ECT） - ecarin凝血時(shí)間（ECT）已被用于監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班

47、，水蛭素，達(dá)比加群）的抗凝作用36。 Ecarin是一種衍生自鋸齒v蛇（Echis carinatus）毒液的金屬蛋白酶。它將凝血酶原激活為凝血酶原，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶的中間步驟。與凝血酶相比，凝血酶原顯著降低纖維蛋白原凝固活性，并且不受抗凝血酶（AT）或肝素-AT復(fù)合物（由于空間位阻）的抑制，但可以容易地與直接凝血酶抑制劑復(fù)合。因此，ECT隨著這些藥物的增加而延長37-39。 （參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”，“直接凝血酶抑制劑”一節(jié)。評(píng)估異常結(jié)果 - 評(píng)估異常凝血功能測(cè)試的速度和程度取決于患者的臨床狀態(tài)以及異常是否有可疑的潛在原因或意外情況。出血患者 - 對(duì)

48、活動(dòng)性出血患者，異常/過度出血病史或出血性疾病家族史的異常凝血時(shí)間評(píng)估分別詳細(xì)介紹。 （見“有出血癥狀的小孩的方法”和“有出血素質(zhì)的成年病人的方法”）。另外，盡管aPTT和PT正常，但患者可能有異常出血。在這種情況下，潛在的原因可能包括血小板減少癥，血小板功能障礙，血管性血友病因子輕度缺乏，血管疾病以及很少因子XIII缺乏或纖維蛋白溶解系統(tǒng)紊亂。這些患者的評(píng)估是分開討論的?；加醒ㄐ纬傻幕颊?- 評(píng)估患有血栓形成患者的異常凝血時(shí)間應(yīng)評(píng)估與持續(xù)凝血相關(guān)的疾病的可能性。這些包括以下內(nèi)容：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） - （參見“嬰兒和兒童彌散性血管內(nèi)凝血”和“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治

49、療”和“妊娠期間彌散性血管內(nèi)凝血”）具有狼瘡抗凝現(xiàn)象的抗磷脂（aPL）綜合征 - （參見“抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)”和“抗磷脂綜合征的診斷”）肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT），由于使用含肝素的抗凝劑，凝血時(shí)間可能不正常，并且由于HIT抗體可能存在血栓形成（參見“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的臨床表現(xiàn)和診斷“，”病理生理學(xué)“部分）與這些綜合征相反，血栓性血小板減少性紫癜（TTP），溶血性尿毒癥綜合征（HUS）或藥物誘導(dǎo)的TMA（DITMA）等小血管血栓性微血管?。═MA）與凝血時(shí)間異常無關(guān)，除由于TMA導(dǎo)致DIC的組織缺血的患者。 （參見“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管?。═MA）”和“藥物引起的

50、血栓性微血管病”的方法）延長的PT和/或aPTT無出血或血栓形成 - 通常在沒有臨床懷疑出血的患者中獲得凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）。在沒有接受抗凝血?jiǎng)╄b定評(píng)估的患者中，這些試驗(yàn)的數(shù)值延長/增加，因?yàn)樗麄兲崾究赡茉黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)（甚至很少血栓形成），即使它們被記錄為偶然發(fā)現(xiàn)。重復(fù)異常測(cè)試以驗(yàn)證其準(zhǔn)確性通常是適當(dāng)?shù)牡谝徊?。評(píng)估的速度取決于患者的臨床狀況。在很多情況下，可以采取逐步調(diào)查的原因。然而，其他情況可能需要更快的調(diào)查，其中同時(shí)獲得多個(gè)測(cè)試（例如，嚴(yán)重異常測(cè)試，迫切需要的手術(shù)過程）。我們?cè)u(píng)估無出血或血栓形成患者凝血時(shí)間異常的一般方法是首先進(jìn)行混合研究以確定凝血時(shí)間延長的

51、原因是否是由于因子缺乏或因子抑制因子引起的（算法1）。 （請(qǐng)參閱下面的“使用混合研究”。）PT和aPTT結(jié)果的評(píng)價(jià)可用于將凝固缺陷定位于內(nèi)在的，外在的或共同的途徑：如果aPTT延長且PT（INR）正常，則問題局限于凝血的內(nèi)在途徑，其包括因子XI，IX，VIII和XII。與此相關(guān)的最常見的遺傳性出血疾病是血管性血友病（VWD），其中因子VIII水平可能由于因子VIII穩(wěn)定性降低而降低;或因子VIII（血友病A），因子IX（血友病B）或因子XI的孤立缺陷。這種模式常見的后果是肝素治療和由抗磷脂（aPL）抗體引起的狼瘡抗凝現(xiàn)象。 VWD和因子VIII，IX或XI的缺陷或獲得性抑制劑可引起臨床出血，且

52、aPL抗體可引起血栓形成。還觀察到因子XII，前激肽釋放酶（PK）或高分子量激肽原（HMWK）的缺陷，可見aPTT的分離延長;與因子VIII，IX和XI的不足之處相比，因子XII，PK和HMWK的缺陷與臨床出血無關(guān)。如果患者存在已知的VWD家族史或特定因素缺乏癥，則應(yīng)按照單獨(dú)的主題回顧中討論的方法測(cè)試該疾病。 （參見“血管性血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”和“血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”和“因子XI缺乏癥”和“罕見遺傳性凝血障礙”）。如果存在需要進(jìn)一步評(píng)估的肝素暴露的可能性，則進(jìn)行凝血酶時(shí)間（TT）和立止血時(shí)間（RT）;延長TT和正常RT的發(fā)現(xiàn)是肝素效應(yīng)的證實(shí)。如果aPTT正常并且PT（INR）延長，則問

53、題在于外在途徑，其包括因子VII（一種維生素K依賴性因子）。最常見的獲得性原因是使用華法林，慢性肝病和維生素K缺乏癥。不良原因包括獲得性因子VII抑制劑或先天性因子VII缺乏癥。華法林使用，慢性肝病和維生素K缺乏通常在藥物清單，患者病史和肝功能檢查中顯而易見。但是，如果這些都沒有揭示，因子VII活性的混合研究和測(cè)量是適當(dāng)?shù)摹?（參見下文“混合研究的使用”和“凝血抑制劑”，“凝血因子VII抑制劑”和“罕見遺傳性凝血障礙”一節(jié)，“診斷評(píng)估”部分）如果aPTT和PT（INR）都延長，問題很可能在最后的共同途徑，包括因子X，V和凝血酶原（因子II）。延長PT和aPTT的常見獲得性病癥是肝臟疾病，DIC

54、和使用華法林或其他維生素K拮抗劑（或者罕見的，嚴(yán)重的維生素K缺乏癥或超華法林中毒）的過度抗凝。較少見的是，纖維蛋白原疾病可能是造成這種疾病的原因。這些情況通常從患者病史，體格檢查和包括肝功能檢查和纖維蛋白原水平在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查中明顯可見。他們的評(píng)估是分開介紹的。 （參見“肝病患者止血異?！?，“肝病與DIC”和“華法林相關(guān)性出血或超治療INR管理”一節(jié)，“超級(jí)華法林中毒”和“抗凝血滅鼠劑中毒：臨床表現(xiàn)和診斷” 。）對(duì)于那些病因評(píng)估不明顯的病人，TT可以用來區(qū)分影響纖維蛋白原疾病的常見途徑異常。 （見上面的“凝血酶時(shí)間（TT）”）如果TT不正常，則懷疑有纖維蛋白原異常。如果嚴(yán)重，肝臟疾病和DIC可

55、引起低纖維蛋白原血癥。纖維蛋白原疾病的進(jìn)一步評(píng)估是分開提出的。 （參見“纖維蛋白原疾病”，關(guān)于“診斷測(cè)試”一節(jié)）如果TT正常，則問題是由于凝血酶原和/或因子V或X的異常所致。這可能在一種或多種這些因子的產(chǎn)生減少的情況下出現(xiàn)（例如在DIC或嚴(yán)重維生素K缺陷）。不常見的是，遺傳因子缺陷或獲得性因子抑制因子可能是負(fù)責(zé)的。混合研究可以用來區(qū)分這些可能性。使用混合研究混合研究概述 - 混合研究適用于不明原因延長凝血試驗(yàn)的患者?；旌涎芯渴怯杏玫?，因?yàn)樗鼈儏^(qū)分由于因子缺陷引起的異常延長凝血時(shí)間與因子抑制劑。抑制劑通常是干擾患者（例如，獲得性因子VIII抑制劑）或在實(shí)驗(yàn)室測(cè)試（例如狼瘡抗凝劑）中的凝血因子功能

56、的自身抗體。其他干擾物質(zhì)如肝素也可以作為抑制劑?；旌涎芯靠梢赃M(jìn)行任何標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)，包括凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）和凝血酶時(shí)間（TT）。與咨詢血液專家和/或?qū)嶒?yàn)室人員討論可能有助于確保及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z測(cè)。通過測(cè)量用正常血漿連續(xù)稀釋的患者血漿的凝血時(shí)間來進(jìn)行混合研究?；颊哐獫{和正常血漿的1：1混合物的凝結(jié)時(shí)間可以在孵育后立即測(cè)量，并且在體溫（通常2小時(shí)）下孵育后立即測(cè)量。報(bào)告在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)（即刻和之后）凝血時(shí)間的“校正”程度。凝血時(shí)間校正 - 以下是在混合研究中糾正異常凝血時(shí)間最常見的原因：純因子缺乏癥 - 任何純因子缺陷癥在混合研究中都會(huì)改正。這是因?yàn)榕c正常血漿的1：1

57、混合將提供至少50的測(cè)試所需的任何因子的活性，這足以使凝血時(shí)間正?；Ｈ绻?：1稀釋校正異常測(cè)試，則可以通過單個(gè)凝血因子測(cè)定來確定缺陷因子。評(píng)估的凝血因子取決于哪個(gè)凝血試驗(yàn)延長（表1）。 （參見上文“凝血因子測(cè)定法”）。多種因素不足 - 某些情況會(huì)導(dǎo)致多種凝血因子的缺乏。例子包括嚴(yán)重的肝臟疾病，維生素K缺乏癥和罕見的遺傳性凝血功能紊亂，影響多個(gè)因素。通常情況下，這些將從患者病史（或在后一種情況下的家族史）中顯而易見。 （參見“肝病患者止血異常”和“維生素K概述”，“缺陷”和“遺傳性凝血功能障礙”一節(jié)）凝血時(shí)間不正確 - 大多數(shù)因子抑制劑在混合研究中不會(huì)正確。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗體不會(huì)被等體積的正常血漿充分稀釋，導(dǎo)致凝血時(shí)間的校正。然而重要的是，一些抗體不能立即作用于其靶凝血因子。這種延遲活性是因子VIII抑制劑的特征40。在這種情況下，混合研究似乎在較早的時(shí)間點(diǎn)是正確的，但是在一兩個(gè)小時(shí)的培養(yǎng)之后不會(huì)糾正。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)告即時(shí)混合和孵化后的結(jié)果。 （參見“抑制劑屏幕（混合測(cè)試）”部分的“獲得的凝血抑制劑”）。如果1：1稀釋不正確，隨后的評(píng)估取決于可疑的抑制原因和患者的臨床狀況。建議咨詢血液病專家和/或適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室人員早期參與，因?yàn)檫@些病癥中的