第8版神經(jīng)病學(xué)第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、.第十二章第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病疾病.第一節(jié)第一節(jié) 病毒感染性疾病病毒感染性疾病第二節(jié)第二節(jié) 細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病. 病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）的實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 神經(jīng)病學(xué)（第8版） 病原微生物主要通過(guò)三種途徑進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血行感染；直接感染；神經(jīng)干逆行感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病概概 述述.病毒感染性疾病病毒感染性疾病第一節(jié)第一節(jié). 單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephal

2、itis，HSE）是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病；呈全球分布；一年四季均可發(fā)??；無(wú)明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎.病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）單純皰疹病毒(HSV)病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎. 患者和健康攜帶病毒者是主要傳染源，主要通過(guò)密切接觸與性接觸傳播，亦可通過(guò)飛沫傳播 HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機(jī)體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長(zhǎng)期存在體內(nèi)，當(dāng)人體受到各種非特異性刺激使機(jī)

3、體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，引起顱內(nèi)感染神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病因及發(fā)病機(jī)制.病 理 病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉。 神經(jīng)病學(xué)（第8版）非對(duì)稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎. 神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)Cowdry A型（嗜酸性）包涵體病毒感染性疾病病毒感染

4、性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病 理.臨床表現(xiàn) 多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史。 臨床常見(jiàn)癥狀包括頭痛、嘔吐、輕微的意識(shí)和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語(yǔ)等。約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。 病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因腦疝形成而死亡。神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎.輔助檢查 腦電圖檢查常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯。 神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦電圖病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一

5、、單純皰疹病毒性腦炎. 神經(jīng)病學(xué)（第8版）CT：局灶性低密度區(qū)，散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見(jiàn))磁共振額顳葉病灶，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病輔助檢查. 腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蛟龈?；有核細(xì)胞數(shù)增多為（50100）106/L，淋巴細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多，蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。 腦脊液病原學(xué)檢查用PCR檢測(cè)病毒DNA，可早期快速診斷。 腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查.神經(jīng)病學(xué)（第8版）診斷及鑒別診

6、斷 診斷主要依靠病史和體征，結(jié)合腦電圖、腦脊液、頭顱CT和頭顱MRI等檢查。 需與下列疾病鑒別：帶狀皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎、巨細(xì)胞病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎。病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎.治療 包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對(duì)癥支持治療 抗病毒藥物治療 阿昔洛韋（acyclovir）：常用劑量為1530mg/（kgd），分3次靜脈滴注，連用1421天 更昔洛韋（ganciclovir）：用量是510mg/（kgd），每12小時(shí)一次，靜脈滴注，療程1421天神經(jīng)病學(xué)（第8版） 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫。常用

7、地塞米松 1015mg，靜脈滴注，每日1次，連用35天后改為潑尼松口服逐漸減量 對(duì)癥支持治療一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病.神經(jīng)病學(xué)（第8版）預(yù)后 預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度和治療是否及時(shí)。如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時(shí)或不充分，病情嚴(yán)重則預(yù)后不良，死亡率可高達(dá)60%80%。病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎. 病毒性腦膜炎（viral meningitis）是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。 病理表現(xiàn)為腦膜彌漫性增厚，鏡下可見(jiàn)腦膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，側(cè)腦室和第四腦室的脈

8、絡(luò)叢亦可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 病毒感染性疾病病毒感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎神經(jīng)病學(xué)（第8版）. 本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等癥狀，而頸強(qiáng)輕微甚至缺如；手足口綜合征常發(fā)生于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見(jiàn)于?？刹《?型腦膜炎。神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版） 腦脊液壓力正常或增高，白細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈撸鞍踪|(zhì)可輕度增高，糖和氯化物含量正常。 本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病.（一）進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

9、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。╬rogressive multifocal leucoencephalopathy，PML）是一種由人類多瘤病毒中的JC病毒引起的亞急性致死性的脫髓鞘疾病。常發(fā)生于細(xì)胞免疫功能低下的患者。 神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎.（一）進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 亞急性或慢性起病，常以人格改變和智能減退起病，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征包括偏癱、感覺(jué)異常、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)等。MRI可見(jiàn)病灶部位T2均質(zhì)高信號(hào)，T1低信號(hào)或等信號(hào)。 本病缺乏有效的治療方法，病程通常持續(xù)數(shù)月，80%的患者于9個(gè)月內(nèi)

10、死亡。神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病.（二）亞急性硬化性全腦炎 亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是由麻疹缺陷病毒感染所致。 神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）麻疹病毒麻疹病毒麻疹病毒病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎. 臨床表現(xiàn)可分為早期：表現(xiàn)為認(rèn)知和行為改變運(yùn)動(dòng)障礙期：數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣（響聲可誘發(fā)）、舞蹈手足徐動(dòng)、肌張力障礙、失語(yǔ)和失用癥，也可有癲癇發(fā)作強(qiáng)

11、直期：肢體肌強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性，去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直，可有角弓反張 神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎. 腦脊液免疫球蛋白增高，可出現(xiàn)寡克隆帶；血清和腦脊液麻疹病毒抗體升高 腦電圖可見(jiàn)23次/秒慢波同步性暴發(fā)，肌陣攣期58秒出現(xiàn)一次 CT示皮質(zhì)萎縮和多個(gè)或單個(gè)局灶性白質(zhì)低密度病灶，腦室擴(kuò)大 目前尚無(wú)有效的治療方法，患者多在13年內(nèi)死亡神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎.（三）進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎 進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎（p

12、rogressive rubella panencephalitis，PRP）是由風(fēng)疹病毒感染引起的兒童和青少年的慢性腦炎神經(jīng)病學(xué)（第8版） 本病約在20歲發(fā)病，行為改變、認(rèn)知障礙和癡呆常為首發(fā)癥狀，小腦性共濟(jì)失調(diào)明顯，病程與SSPE相似，發(fā)展至昏迷、腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡 CT可見(jiàn)腦室擴(kuò)大。腦脊液淋巴細(xì)胞增多和蛋白升高；血清和腦脊液抗風(fēng)疹病毒抗體滴度升高 目前無(wú)特異治療病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎.細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病第二節(jié)第二節(jié). 化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，通常

13、急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童 化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型 神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.病理 基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物血管擴(kuò)張充血蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積致大部分腦表面的溝回結(jié)構(gòu)不清腦膜血管高度擴(kuò)張充血細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.臨床表現(xiàn) 感染癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等 腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯 顱內(nèi)壓

14、增高表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等 局灶癥狀部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等 其他癥狀如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血癥時(shí)出現(xiàn)的皮疹神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.輔助檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，通常為（10 30）109/L，以中性粒細(xì)胞為主 腦脊液檢查壓力常升高；外觀混濁或呈膿性；細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，通常為（100010 000）106/L；蛋白質(zhì)升高；糖和氯化物降低。涂片革蘭染色陽(yáng)性率在60%以上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在80%以上 影像學(xué)檢查MRI早期可正常，隨病情進(jìn)展T1加權(quán)像上顯示蛛網(wǎng)

15、膜下腔高信號(hào)，可不規(guī)則強(qiáng)化，T2加權(quán)像呈腦膜高信號(hào)。后期可顯示彌散性腦膜強(qiáng)化、腦水腫等神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.診斷與鑒別診斷 急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細(xì)胞明顯升高，即應(yīng)考慮本病。確診須有病原學(xué)證據(jù) 需與病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎等鑒別神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.治療與預(yù)后 抗菌治療：應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用敏感的抗生素 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿

16、性腦膜炎首選用藥 確定病原菌：應(yīng)根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素 神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎. 激素治療對(duì)病情較重且沒(méi)有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用35天 本病病死率及致殘率較高 預(yù)后與病原菌、機(jī)體情況和是否及早有效應(yīng)用抗生素治療密切相關(guān)神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病治療與預(yù)后. 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。 結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量

17、結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起結(jié)核性腦膜炎。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎.臨床表現(xiàn) 多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病 結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神委靡不振 腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎. 腦實(shí)質(zhì)損害精神萎靡、淡漠、譫妄，癲癇發(fā)作，昏睡或意識(shí)模糊。肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)

18、為類似腫瘤的慢性癱瘓。 腦神經(jīng)損害以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病臨床表現(xiàn).輔助檢查 腦脊液壓力增高，腦脊液外觀無(wú)色透明或微黃，淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多，常為（50500）106/L；蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物下降，腦脊液抗酸染色僅少數(shù)為陽(yáng)性，腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，但需數(shù)周時(shí)間。 CT和MRI增強(qiáng)檢查可顯示基底池、皮質(zhì)腦膜、腦實(shí)質(zhì)多灶的強(qiáng)化和腦積水。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病.診斷及鑒別診斷 診斷根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結(jié)合腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)增多、蛋白質(zhì)增高、糖含量減低等特征性改變及腦脊液抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。 鑒別診斷與隱球菌腦膜炎鑒別，兩者的臨床過(guò)程和腦脊液改變極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。還需與病毒性腦膜炎、腦膜癌病等相鑒別。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎.治療 本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。 抗結(jié)核治療異煙肼（isonicotinyl hydrazide，INH）、利福平（rifam