急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療

1、急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療        【摘要】  急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的急性危重疾病，近年來，人們對SAP研究的逐漸深入，在SAP的診斷和方面都取得了一定的進展，但SAP的病死率仍高達10%30%。SAP的代謝障礙表現(xiàn)為高分解、高代謝，低蛋白血癥等，與之相伴的是免疫防御功能的下降，甚至多器官的功能損害。SAP的治療一直存在著很多爭議，近年來，隨著人們對SAP發(fā)病機制的深入了解，在以個體化的監(jiān)護治療為主，內(nèi)鏡治療、外科手術相結合的綜合

2、治療策略方面逐漸達成了共識。營養(yǎng)支持治療在臨床實踐中起著非常重要的作用，在SAP的治療中的地位也越來越重要。 【關鍵詞】  急性胰腺炎;營養(yǎng)支持;腸外營養(yǎng);腸內(nèi)營養(yǎng)1 急性胰腺炎的代謝特點1.1 高分解、高代謝SAP為全身消耗性疾病，處于一種高代謝、高分解的狀態(tài)，能量消耗往往高于1.5倍的靜息能量消耗 (resting energy expenditure, REE)。臨床研究表明,與對照組相比，SAP患者蛋白與骨骼肌的分解增高了80%，體內(nèi)芳香族氨基酸水平顯著增高，而支鏈氨基酸水平明顯降低，SAP患者尿中每日排出的尿素氮可達2040g1，這就造成嚴重的負氮平衡。肝臟急性相反應蛋白合

3、成明顯增加，而白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的合成明顯減少，出現(xiàn)嚴重的低蛋白血癥。1.2 糖代謝異常SAP患者中胰島素抵抗發(fā)生率高達40%90%，約81%的SAP治療過程中需外用胰島素控制高血糖。由于炎癥因子的介導，SAP患者靶細胞表面的胰島素受體數(shù)量和親和力降低，肌肉組織葡萄糖載體發(fā)生改變等是胰島素抵抗的主要原因。另外，應激狀態(tài)下反向調(diào)節(jié)激素的增加以及糖異生的增加等也是高血糖的原因2。1.3 脂代謝異常約有12%15%患者發(fā)生脂肪不耐受及高甘油三酯酸血癥。高脂血癥既是急性胰腺炎發(fā)病的重要原因之一，也是急性胰腺炎時脂肪分解的增加及脂質(zhì)血液清除率降低導致的結果。2 營養(yǎng)支持治療的意義近年來隨著對SAP研究及治

4、療的進步，營養(yǎng)支持在SAP中的地位越來越重要，營養(yǎng)支持的意義主要為3：(1)減少胰腺分泌;(2)提供合理的營養(yǎng)底物;(3)糾正SAP患者異常的營養(yǎng)物質(zhì)代謝;(4)通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)，預防腸源性感染和MODS。3 營養(yǎng)支持給予途徑的選擇4 腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇胰液的分泌受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，主要分為基礎相、頭相、胃相和腸相。蛋白質(zhì)多肽進入胃十二指腸時刺激分布在十二指腸和近端空腸的小腸黏膜I細胞和S細胞分泌膽囊收縮素和促胰液素，從而激活胰酶。而蛋白多肽進入空腸后，產(chǎn)生的抑制因子如多肽YY，生長抑素等使得胰酶激活的效應逐漸減弱甚至受到抑制9。根據(jù)這一理論，避開頭相、胃相和腸相刺激，或直接

5、經(jīng)空腸輸注營養(yǎng)液可以達到“胰腺休息”的目的。在內(nèi)鏡引導下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，是目前公認的EN支持的最佳途徑。但是不適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)可能會導致腹痛腹脹癥狀加重，滲出增多，甚至病情反復，因此應用腸內(nèi)營養(yǎng)必須遵循以下原則：(1)確保沒有腹內(nèi)高壓;(2)胃腸功能已恢復，確保沒有腸梗阻;(3)腹痛腹脹癥狀加重及時停止輸注。研究表明急性胰腺炎患者的胰腺外分泌功能是受到損害和抑制的。有人提出疑問：既然胰腺外分泌功能受損或受抑制，是否有必要避開胃十二指腸進行空腸營養(yǎng)?Eatock等10的隨機對照研究表明，通過鼻胃管進行EN與通過鼻空腸管進行EN相比，兩組患者在疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥使用、

6、APACHE評分、C反應蛋白等方面均無明顯差異，兩組患者住院時間及病死率差異也無顯著性，而且通過鼻胃管進行EN更容易操作、費用也較低。但通過鼻胃管進行EN的安全性尚需進一步驗證。1         5 EN時機的選擇對于EN開始的時機，國內(nèi)外尚存在爭議。國內(nèi)學者認為SAP病程早期，由于嚴重的應激和炎癥反應導致機體血流動力學紊亂，腸道缺血、缺氧，如過早施行營養(yǎng)支持，反而會加重腸道損害，所以國內(nèi)學者多主張采用階段性營養(yǎng)支持的方法，即根據(jù)不同時期的病理狀態(tài)、代謝特征和胃腸道功能，依次階段性施行TPN，PN+EN，TEN。ESPN(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)指南11則建議SAP患者特別是有并發(fā)癥或需要手術的SAP患者，應盡早放置鼻空腸管，如EN不能滿足患者營養(yǎng)需求，應輔以PN。國外學者認為EN可以降低機體炎癥反應，阻止菌群移位。當患者病情穩(wěn)定，無腸梗阻、疼痛減輕，血清淀粉酶及脂肪酶降低時，可以由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口飲食。6 小結SAP伴有嚴重的代謝功能紊亂及營養(yǎng)消化吸收障礙，充分的營養(yǎng)支持對于縮短病程，改善臨床轉(zhuǎn)歸等方面具有重要意義。研究證實EN與TPN相比價格低