發(fā)熱待查診斷思路

1、發(fā)熱門診常見疾病的診斷與鑒別診斷一.發(fā)熱相關知識的系統(tǒng)性回顧：高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTHPOTH）（一）體溫調(diào)節(jié)中樞次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與大腦皮層的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在 39-4039-40C,C,達數(shù)天或數(shù)周之久，2424 小時內(nèi)廠體溫波動不超過 1 1C C?？梢娪诖笕~性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病馳張熱：體溫在 2424 小時內(nèi)波動達 2 2C C 或更多?？梢娪诮Y(jié)核病、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱、惡性網(wǎng)狀細胞病等，也見于傷寒和副傷寒。間歇熱：體溫突然上升達到 39390c c 以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)

2、，歷數(shù)小時后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復發(fā)作。是問日瘧、三日瘧的特點，也可見于化膿性局灶性感染。）常見熱型波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏。可見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎、周期熱等。再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律?？梢娪诹鞲小⒅夤苄苑窝?、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風濕熱等。雙峰熱：體溫曲線在 2424 小時內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞

3、菌敗血癥等。雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細胞脈絡從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1 1.臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。2 2 . .分析熱型時還應注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。3 3 . .也有學者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復發(fā)熱。4 4 . .后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應該考慮到以下幾種情況：其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復發(fā)。細菌感染疾病抗菌

4、顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為 L L 型細菌再次發(fā)熱。在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應想到藥物熱。反復發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關或無關的新并發(fā)癥。/ /133 個月為長熱程：此型需注意患者的發(fā)熱癥狀可有反復，并非是發(fā)熱持續(xù)達 3 3 個月以上，在這部分疾患中，以免疫系統(tǒng)疾病、月中瘤為多見，感染性疾病相對少見，止匕外，也可有少數(shù)患者可有神經(jīng)功能性發(fā)熱。長熱程：1 1.感染性：最常見的可導致長熱程的感染性疾病是結(jié)核桿菌感染，并以肺外結(jié)核多見，如脊柱結(jié)核、肝結(jié)核、腎結(jié)核、盆腔結(jié)核等。此類患者病灶多隱匿，臨床癥狀不典型。普通細菌感染所致的長熱程在

5、臨床上已較少見，但臨床上仍應警惕隱源性感染灶所致的發(fā)熱。止匕外，臨床上不可忽視 AIDSAIDS 患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣癥狀，淋巴結(jié)月中大，2 2 周后癥狀消失，進入無癥狀期。發(fā)展到艾滋病相關綜合癥期患者可再度發(fā)熱，此時多為不規(guī)則低熱呈中長熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等癥狀。進入艾滋病期，患者可合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。2 2 . .惡性月中瘤：機制尚不明確，但有報道長期發(fā)熱中惡性月中瘤占 7%7%31%,31%,位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導致長期發(fā)熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥為突出，熱度多為高熱，熱型多

6、樣性。實體瘤中以原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多見，尤其在月中瘤的中晚期，可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對抗生素治療不敏感，但對蔡普生和激素治療敏感。3 3 . .結(jié)締組織病：各種結(jié)締組織病均可出現(xiàn)長熱程的臨床表現(xiàn)，尤以 SLESLE、RARA、風濕熱、成人 StillStill 病、PMPM 和 DMDM 等多見，這部分患者的發(fā)熱癥狀可經(jīng)治療或自行緩解，而后反復發(fā)作。其中，SLESLE 活動時發(fā)熱伴漿膜炎、腎炎、關節(jié)炎。RARA 發(fā)熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是 PMPM 和 DMDM的首發(fā)癥狀，可伴有肌痛和肌無力。成人 StillSti

7、ll 病則以高熱、外周血 RtRt 中 WBCWBC 增多，皮疹、關節(jié)疼痛為表現(xiàn)。同時仍不能忽視結(jié)締組織病也同樣存在合并感染的問題4 4 . .其他：在長熱程中還可由重度貧血。甲狀腺功能亢進，手術后低熱、感染后低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱，很少有高熱出現(xiàn)，感染后低熱多發(fā)生于病毒感染后，表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏力、食欲減退等癥狀，但體格檢查及輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。功能性低熱中以神經(jīng)功能性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過 3838, ,這類患者常伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某

8、些反復發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。熱者（四）熱度38.138.10c-39c-390C C 中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。39.139.10c-41c-410C C 高熱:多見于急重癥患者。41410C C 超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。廣384242oC C 時,往往提示患者病情嚴重，應積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。二.發(fā)熱機制：（一）什么是發(fā)熱：1.1.診斷學上的定義是當機體在 pyrogenpyrogen 作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2 2 .病理生理學上

9、的定義是當由于 pyrogenpyrogen 作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過 0.50.5oC C）時，就稱之為發(fā)熱。3 3. .其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應。月經(jīng)前期生理性體溫升高劇烈運動應激L（二）體溫升高廣發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與 SPSP 相適應）病理性體溫升高過熱（被動性體溫升高，超過 SPSP 水平）（三）發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP/EP 誘導物作用于機體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源（EPEP）, ,再經(jīng)一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高11 1.

10、細菌一G G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和枯草桿菌等。G G-菌：典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜彳炎球菌、致賀菌屬等。分枝桿菌：典型菌群為結(jié)核桿菌。V2 2 . .病毒：常見的有流感病毒、SARSSARS 病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。外致熱源3 3. .真菌：如白色念珠菌感染所致的鵝口瘡、肺炎、腦膜炎、深部真菌感染以及新型隱球菌所致的腦膜炎等。4 4. .螺旋體：常見的有鉤端螺旋體，回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體。鉤端螺旋體內(nèi)含有溶血素和細胞毒因子等。5 5. .瘧原蟲：潛隱子一紅細胞一裂殖子+代謝產(chǎn)物（瘧色素）入血。體內(nèi)產(chǎn)物：1.1.抗原抗體復合物2 2.類固醇白細胞介

11、素-1:IL-1-1:IL-1 是由單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、星狀細胞、角質(zhì)細胞和月中瘤細胞等多種細胞在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)，IL-1IL-1 受體廣泛分布于腦內(nèi)，但密度最大的區(qū)域位于最靠近體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦外測。EPEP 月中瘤壞死因子：據(jù)報道：葡萄球菌、鏈球菌等都可誘導巨噬細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生和釋放 TNFTNF。干擾素：是一種具有抗病毒、抗月中瘤作用的蛋白質(zhì)，主要由白細胞產(chǎn)生。白細胞介素-6:-6:是由單核細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞等分泌的細胞因子，ETET、病毒、IL-1IL-1、TNFTNF、PDGFPDGF 等都可誘導其產(chǎn)生和釋放。PGE:PGE:也有學者提出

12、作為 PGPGE E 的前體的花生四烯酸比 PGPGE E 更有可能是發(fā)熱介質(zhì)NaNa+/Ca/Ca+比值cAMPcAMPCRHCRHONONAVP:AVP:是由下丘腦神經(jīng)元合成的神經(jīng)垂體肽類激素，也是一種與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（如血管中樞和學習記憶功能）有關的神經(jīng)遞質(zhì)。黑素細胞刺激素（a-MSHa-MSH）: :是由腺垂體分泌的多肽類激素。膜聯(lián)蛋白 A1A1: :是一種鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白。在體內(nèi)分布十分廣泛，但主要存在于腦、肺等器官之中正調(diào)節(jié)介質(zhì)發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)Y負調(diào)節(jié)介質(zhì)發(fā)熱激活物產(chǎn) EP 細胞EPs發(fā)熱發(fā)病學示意圖骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管收縮體溫調(diào)節(jié)中樞PGENa+/Ca+cAMPam

13、CRHONAVPa-MSHiexinA1調(diào)定點上移三.發(fā)熱患者的診斷程序（一）詢問病史：臨床醫(yī)生應仔細詢問病人一天中體溫的波動情況，了解近期內(nèi)體溫的走行趨勢， 從而為判定體溫的形態(tài)提供依據(jù)。 應著重從以下幾點有針對性的詢問：1 1 . .發(fā)熱類型：2 2 . .發(fā)熱時間：3 3 .伴隨癥狀：高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿月中、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核，伴胸痛可能為胸腹疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌、以及空洞性肺結(jié)核，伴咯血時應排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應排外泌尿系感

14、染。4 4 . .年齡、性別：青少年應考慮感染性疾病，男性 4040 歲以上吸煙者應考慮支氣管肺癌繼發(fā)感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作；青少年女性長期發(fā)熱伴咳嗽應注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，女性長期發(fā)熱應除外結(jié)締組織病。5 5 . .流行病學和個人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學背景，因為不同的地區(qū)、季節(jié)，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接觸家畜、野生動物和鳥，以前是否有急性感染性疾病，是否接觸過肺結(jié)核患者等都可以提供感染的線索。（二）物理檢查：應著重檢查皮膚有無出血點、淋巴結(jié)有無月中大。肺部有無羅音，心臟有無雜音， 肝脾有無月中大， 腹部有無月中塊， 男性應注意睪丸的檢查。（三）實驗室檢查：1

15、 1 . .血液學檢查：發(fā)熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細胞減少或形態(tài)異常提示血液系統(tǒng)疾病，白細胞增高，或出現(xiàn)分類異常,及中毒顆粒提示感染。血培養(yǎng)陽性提示敗血癥或膿毒血癥。各種血清抗體檢查可診斷相應病原體的感染。2 2 . .免疫指標和免疫功能檢查：有助于結(jié)締組織病和肺部特殊感染所致的發(fā)熱診斷，如艾滋病、SLESLE、DMDM 和各種血管炎。3 3 .腦脊液檢查：根據(jù)腰穿時腦脊液壓力、蛋白量及細胞數(shù)和病原體檢查，有助于診斷流行性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。4 4 . .尿便常規(guī)：5 5 . .痰液檢查：了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)具有診斷價值，如大量膿痰多見于支擴、膿月中。

16、同時進一步行痰細菌學培養(yǎng)和痰涂片尋找結(jié)核桿菌、癌細胞、肺吸蟲卵、阿米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。（四）特殊檢查1 1 . .X X 線胸片及 CTCT 檢查2 2 . .骨髓活檢3 3 .肝穿刺活檢4 4 . .淋巴結(jié)活檢5 5 . .診斷性治療四.發(fā)熱診斷方案的具體步驟將其分為急性與慢性詳細詢問病史及查體發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時，應進行腹部 B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結(jié)石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時行腹部 CT長期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結(jié)腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結(jié)活檢和肝穿活檢如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細胞減少、溶血性貧血、嗜

17、酸性粒細胞增加或血小板減少，可在停用相關或所有藥物后密切觀察體溫變化試驗性治療：應盡量做到有針對性，相對來說，用抗生素治療幾乎很少成功，用非管體類抗炎藥對減少癥狀可能有效，但應小心使用，僅用于結(jié)締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結(jié)核時，可行診斷性抗結(jié)核治療。病案討論:病案 1 1患者呂錢花，女性，7272 歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰半月余”入院?；颊哂诎朐虑耙蚋忻昂蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，無心悸胸悶，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。即去當?shù)蒯t(yī)院就診，胸片提示：右下肺炎，經(jīng)頭抱類抗炎及化痰治療后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于 9 9 月 2 2 日轉(zhuǎn)新昌人民醫(yī)院

18、 CTCT 檢查示：右中下肺炎及左肺感染性病變，雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)：WBC9.2*10E9/LN79%,HGB81.5G/LPLT254*10E9/LESR80MM/LWBC9.2*10E9/LN79%,HGB81.5G/LPLT254*10E9/LESR80MM/LANA(-)ANA(-)肥達氏及類風濕陰性，予氨曲南，魚腥草，弗康唾抗炎及對癥處理后，患者仍發(fā)熱咳嗽咳痰，于 9 9月 8 8 日為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。 發(fā)病來， 患者神志清， 精神可， 二便無殊， 胃納可， 睡眠尚可。 查體： T37.5T37.50cP8cP87 7次/分 R23R23 次/分 BP119/75mmhgBP119/75mmhg 淺表淋巴結(jié)未及，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮月中。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。請寫