鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估貴州省人民醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院 ICU 王宇輝王宇輝 ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性的必要性v疼痛疼痛生理應(yīng)激生理應(yīng)激v焦慮焦慮心理應(yīng)激心理應(yīng)激v躁動(dòng)躁動(dòng)安全性和依從性安全性和依從性v譫妄譫妄避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛v睡眠障礙睡眠障礙環(huán)境大于藥物環(huán)境大于藥物 鎮(zhèn)靜管理原則鎮(zhèn)靜管理原則 v需要約束嗎？需要約束嗎？-無(wú)鎮(zhèn)靜，無(wú)約束無(wú)鎮(zhèn)靜，無(wú)約束v需要鎮(zhèn)痛嗎？需要鎮(zhèn)痛嗎？-先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜v程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜-無(wú)監(jiān)測(cè)，無(wú)鎮(zhèn)靜無(wú)監(jiān)測(cè)，無(wú)鎮(zhèn)靜v每日喚醒每日喚醒-評(píng)估第一，溝通第二評(píng)估第一，溝通第二v譫妄管理譫妄管理-預(yù)防第一，治療第二預(yù)防

2、第一，治療第二疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估1. 語(yǔ)言評(píng)分法語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)2. 視覺(jué)模擬法視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS)3. 數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)4. 面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale,FPS)5. 術(shù)后疼痛評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry scale) 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估1.語(yǔ)言評(píng)分法語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS) 從疼痛最輕到最重的順序以從疼痛最輕到最重的順序以0分分（不痛）不痛）至至10分

3、（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度化疼痛程度疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估2. 視覺(jué)模擬法視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS) VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛不痛 疼痛難忍疼痛難忍 0 100疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估3. 數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)效性

4、及可靠性上已獲得證實(shí)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛難忍 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛劇烈疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛難忍4. 面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale,FPS)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量量5. 術(shù)后疼痛評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry scale) 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)對(duì)應(yīng)對(duì)ICUICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄

5、估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄 病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用準(zhǔn)。推薦臨床使用NRSNRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。來(lái)評(píng)估疼痛程度。觀(guān)察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛觀(guān)察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。尤其是對(duì)不能交流的病人。評(píng)估？評(píng)估？執(zhí)行！執(zhí)行！疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估成癮性成癮性藥物依賴(lài)性藥物依賴(lài)性 目前研究顯示，對(duì)存在疼痛刺激的危重目前研究顯示，對(duì)存在疼痛刺激的危重患者，規(guī)律使用阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致軀體依賴(lài)患者，

6、規(guī)律使用阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致軀體依賴(lài)性的現(xiàn)象很少見(jiàn)性的現(xiàn)象很少見(jiàn) 當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過(guò)程中，當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過(guò)程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類(lèi)物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼片類(lèi)物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒(méi)有疼痛的個(gè)體內(nèi)由于不存痛的藥物。而沒(méi)有疼痛的個(gè)體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類(lèi)物質(zhì)可造在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類(lèi)物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類(lèi)藥物濃度突然增高，增加了成腦內(nèi)阿片類(lèi)藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴(lài)的可能藥物依賴(lài)的可能。v流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況

7、下，嗎啡成癮的實(shí)際發(fā)生率僅為一萬(wàn)情況下，嗎啡成癮的實(shí)際發(fā)生率僅為一萬(wàn)分之一左右，非常罕見(jiàn)分之一左右，非常罕見(jiàn)v20052005年嗎啡在中國(guó)的消耗量?jī)H為年嗎啡在中國(guó)的消耗量?jī)H為253253公斤，公斤，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國(guó)家的人均消耗量只是發(fā)達(dá)國(guó)家的1/1701/170鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估 醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜治療最為擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題（醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜治療最為擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題（2008）鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估 目 前 臨 床 常 用 的 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 估 方 法 有目 前 臨 床 常 用 的 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 估 方 法 有Ramsay評(píng)分、評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，肌肉活動(dòng)評(píng)分法肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀(guān)性鎮(zhèn)

8、靜評(píng)分等主觀(guān)性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀(guān)性鎮(zhèn)靜評(píng)）等客觀(guān)性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法估方法 Ramsay評(píng)分評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估活動(dòng)評(píng)分法活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale)鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估評(píng)估的執(zhí)行大于方法的選擇！評(píng)估的執(zhí)行大于方法的選擇！鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS） 測(cè)定腦電圖線(xiàn)性成分（頻率和功率），又分析測(cè)定腦電圖線(xiàn)性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線(xiàn)性關(guān)系（位相和諧波），把能代成分波之間的非線(xiàn)性關(guān)系（位相

9、和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估BIS值是一個(gè)無(wú)單位值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài)：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài)：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）抑制狀態(tài)（麻醉） 0：完全無(wú)腦電活動(dòng)：完全無(wú)腦電活動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估理想的鎮(zhèn)靜？理想的鎮(zhèn)靜？個(gè)體化！個(gè)體化！是

10、否帶呼吸機(jī)？是否帶呼吸機(jī)？長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)還是短時(shí)間帶機(jī)？長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)還是短時(shí)間帶機(jī)？病情輕重？病情輕重？患者配合程度？患者配合程度？.指南推薦指南推薦v 20022002年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來(lái)達(dá)到量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來(lái)達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的（減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的（A A級(jí)）級(jí)）v 20062006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（對(duì)接受

11、鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A A級(jí)）級(jí)）每日喚醒策略每日喚醒策略每日喚醒策略每日喚醒策略每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少直至患者清醒并能正確回答至少3434個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量的重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.50.5倍開(kāi)始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（倍開(kāi)始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（RamsayRamsay評(píng)分評(píng)分3434分）分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜20002000年由年由KressKress提出提出N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義每日喚醒的意義降低降低MVMV時(shí)間、時(shí)間、ICUICU留治時(shí)間和住院時(shí)間留治時(shí)間和住院時(shí)間每日喚醒策略每日喚醒策略v 可引起應(yīng)激和躁動(dòng)可引起應(yīng)激和躁動(dòng)v 可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等v 可引起病人自行拔除氣管插管，動(dòng)靜脈插可引起病人自行拔除氣管插管，動(dòng)靜脈