重癥肺炎治療進(jìn)展

1、 意識(shí)障礙。 呼吸頻率30次/分。 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,須行機(jī)機(jī)械通氣治療。 血壓50%。 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：多重耐藥的綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或其他嚴(yán)重耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌。 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 青霉素中介耐藥的肺炎鏈球菌（PISP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）

2、 產(chǎn)ESBL的肺炎克雷白氏桿菌和大腸埃希氏桿菌（對(duì)青霉素及第1、2、3代頭胞菌素類抗生素耐藥） 產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬（如陰溝腸桿菌）、弗勞地拘櫞酸桿菌、銅綠甲單胞菌屬（對(duì)頭酶素、第2、3代頭胞菌素、單環(huán)類的氨曲南及酶抑制劑耐藥） 易形成生物被膜的銅綠甲單胞菌 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 對(duì)泰能耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌 標(biāo)本：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌 洗液、支氣管刷檢物等。 痰標(biāo)本：采集用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送檢盡快，不得超過(guò)2h 實(shí)驗(yàn)室處理以合格標(biāo)本接種于培 養(yǎng)基 檢測(cè)結(jié)果判斷最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊猛擊”策略策略 1. 在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜

3、抗生素 聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。 2. 一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，這種超廣普治療方案 應(yīng)立即改用有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜 的抗生素治療。 應(yīng)個(gè)體化，其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。 一般建議療程： 流感嗜血桿菌 10-14天； 腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌 14-21天； 軍團(tuán)菌、支原體 14-21天； 銅綠假單胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天 初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià) 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收 一般出現(xiàn)較遲 。 有效者：仍維持

4、原有治療（不一定考慮痰 病原學(xué)檢查結(jié)果如何） 2.治療無(wú)效：初始治療72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或 一度改善復(fù)又惡化。 治療無(wú)效的原因和處理： 1. 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 處理: 結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義,調(diào)整抗 菌藥物, 并重復(fù)病原學(xué)檢查 2. 特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子蟲(chóng)等） 處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查， 明確診斷，調(diào)整治療方案 3. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿 主因素（如免疫損害） 處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療 4. 非感染性疾病誤診為肺炎 ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗(yàn)表明對(duì)青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。 ESBL主要由肺炎克雷

5、伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，由普通的-內(nèi)酰胺酶基因突變而來(lái)。 第3代頭孢菌素長(zhǎng)期大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險(xiǎn)因素之一。 經(jīng)?；蜷L(zhǎng)期住院患者、中性粒細(xì)胞減少癥患者、有長(zhǎng)期或預(yù)防使用抗生素歷史者應(yīng)作為與產(chǎn)生ESBL菌定植或感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 對(duì)策： 開(kāi)展對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs的檢測(cè)工作。 合理使用抗生素，尤其要合理使用、嚴(yán)格控制第3代頭孢菌素及其他廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用。 治療：碳青霉烯類、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素 細(xì)菌一旦形成生物被膜后，對(duì)多種抗生素耐藥。 生物被膜形成是細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境而采取的一種生存策略。 易形成生物被膜的細(xì)菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大

6、腸桿菌、金黃色葡萄球菌。 易形成生物被膜病的宿主：支擴(kuò)、長(zhǎng)期氣管插管、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺囊性纖維化 防治措施： 使用抗感染導(dǎo)管，可預(yù)防生物被膜的形成。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。 對(duì)已形成的穩(wěn)態(tài)的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。 多重耐藥，AmpC酶對(duì)頭霉素、第2、3代頭孢菌素、單環(huán)類的氨曲南、酶抑制劑等耐藥。 易產(chǎn)生AmpC酶的細(xì)菌：大部分腸桿菌科細(xì)菌如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、銅綠假單孢菌等。 治療： 避免使用第2、3代頭孢菌素。碳青酶烯類和第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）有效。 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

7、)和MRSE(耐甲氧西林的表皮葡萄球菌) ：多重耐藥。治療用萬(wàn)古霉素 嗜麥芽窄食假單胞菌：多重耐藥，包括泰能。治療用特美汀(替卡西林鈉克拉維酸鉀 )、SMZ、環(huán)丙沙星 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和青霉素中介耐藥的肺炎鏈球菌（PISP）：對(duì)青霉素耐藥或中介耐藥。PISP所致肺炎用大劑量青霉素治療；PRSP可用頭孢曲松、頭孢噻肟、泰能、頭孢吡肟、氟喹諾酮類和萬(wàn)古霉素治療。 患者鄭某，女，64歲，家庭婦女。住院號(hào)41538，于2012年11月26日入院。 主 訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天。 現(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39c，伴咳嗽，無(wú) 痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷

8、為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚(yú)腥草+感冒片治療4天無(wú)效。1天前出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，并進(jìn)行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎”，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無(wú)效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。 入院時(shí)體檢：意識(shí)模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg， 唇紺，兩肺濕羅音。心率126次/分，律齊，無(wú)病理性雜音。腹部體檢正常。 痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細(xì)胞 24.1109/L，粒細(xì)胞 96.6%。動(dòng)脈血?dú)猓篜H 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg) 診斷：重

9、癥CAP并發(fā)ARDS 診斷依據(jù)： 1. 急性起病，高熱伴咳嗽5天，進(jìn)行性呼 吸困難1天。 2. 意識(shí)模糊，呼吸頻率40次/分，兩肺濕 羅音，BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片：兩側(cè)肺炎，多肺葉受累。 泰能+左氧氟沙星 理由： 1.患者系重癥肺炎 2.痰涂片檢查為革蘭氏陰性桿菌 3.曾用頭孢他定（第三代頭孢）治療72h 無(wú)效，考慮細(xì)菌耐藥(產(chǎn)ESBL或AmpC 酶）11月26日：泰能+左氧氟沙星 機(jī)械通氣+抗休克+營(yíng)養(yǎng)支持 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片見(jiàn)白色念 珠菌，考慮嗜麥芽窄食單胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日： 痰