分析和系統(tǒng)評價

1、MetaMeta分析和系統(tǒng)評價分析和系統(tǒng)評價（Meta analysis Meta analysis and systematic and systematic reviewreview）流行病學(xué)教研室流行病學(xué)教研室 竇貴旺竇貴旺 敘述性文獻(xiàn)綜述敘述性文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價性質(zhì)性質(zhì) 是由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍是由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對論文的研究目的、方法、結(jié)分析的方法，對論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分析和評價，結(jié)合自果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分析和評價，結(jié)合自己的

2、觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗進(jìn)行闡述和評論，總結(jié)己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗進(jìn)行闡述和評論，總結(jié)成文。成文。敘述性文獻(xiàn)綜述（敘述性文獻(xiàn)綜述（narrative review）基本步驟基本步驟 確定綜述目的確定綜述目的 收集相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料收集相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料 閱讀和評價文獻(xiàn)閱讀和評價文獻(xiàn) 撰寫文獻(xiàn)綜述撰寫文獻(xiàn)綜述敘述性文獻(xiàn)綜述（敘述性文獻(xiàn)綜述（narrative review）局限性局限性 綜合結(jié)果依賴于綜述者的主觀分析綜合結(jié)果依賴于綜述者的主觀分析 是對每項研究結(jié)果的逐一描述是對每項研究結(jié)果的逐一描述 綜合結(jié)果時采用定性分析方法（不論文獻(xiàn)綜合結(jié)果時采用定性分析方法（不論文獻(xiàn)質(zhì)量好壞、樣本含量大小均一視同仁）質(zhì)量

3、好壞、樣本含量大小均一視同仁） 選擇文章有傾向性（感興趣、觀點(diǎn)一致）選擇文章有傾向性（感興趣、觀點(diǎn)一致） 未對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評價未對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評價 不同作者對同一問題的結(jié)論可能不一致不同作者對同一問題的結(jié)論可能不一致敘述性文獻(xiàn)綜述（敘述性文獻(xiàn)綜述（narrative review）全世界每年全世界每年-200-200多萬篇多萬篇-2-2萬余種生物醫(yī)學(xué)雜志萬余種生物醫(yī)學(xué)雜志內(nèi)科醫(yī)師每天內(nèi)科醫(yī)師每天-19-19篇本專業(yè)文獻(xiàn)篇本專業(yè)文獻(xiàn) SackettSackett的調(diào)查的調(diào)查 內(nèi)科醫(yī)師每周閱讀時間內(nèi)科醫(yī)師每周閱讀時間90min90min； 住院醫(yī)師以上的高年醫(yī)師中住院醫(yī)師以上的高年醫(yī)師中1

4、5%15%40%40%過去一周內(nèi)過去一周內(nèi)未閱讀過任何文獻(xiàn)。未閱讀過任何文獻(xiàn)。產(chǎn)生背景產(chǎn)生背景1 1：信息時代的挑戰(zhàn)：信息時代的挑戰(zhàn)產(chǎn)生背景2：研究成果的及時轉(zhuǎn)化和應(yīng)用v臨床治療方法的評估需要大樣本臨床試驗v現(xiàn)階段評估能力和質(zhì)量較低的小樣本研究多v研究成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用花費(fèi)太長時間產(chǎn)生背景3：合并研究的統(tǒng)計質(zhì)量v大量結(jié)果不一的同質(zhì)性研究v大量設(shè)計和實施不一致的同質(zhì)性研究v敘述性文獻(xiàn)綜述的局限性含義含義 是近年來發(fā)展起來的一種全新的文獻(xiàn)綜是近年來發(fā)展起來的一種全新的文獻(xiàn)綜述形式。指針對某一具體臨床問題，全面、系述形式。指針對某一具體臨床問題，全面、系統(tǒng)地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)統(tǒng)地收集

5、全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價和分析，篩選出符合方法，逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價和分析，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。同時，隨著新的臨床研究的綜合可靠的結(jié)論。同時，隨著新的臨床研究的出現(xiàn)進(jìn)行及時更新，隨時提供最新的知識和信出現(xiàn)進(jìn)行及時更新，隨時提供最新的知識和信息作為決策依據(jù)。息作為決策依據(jù)。目的：是為醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依目的：是為醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，據(jù)， 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic revi

6、ew）特特 征征敘述性文獻(xiàn)綜述敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價研究的問題研究的問題涉及的范疇常較廣泛涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問題常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面常未說明、不全面明確，常為多渠道明確，常為多渠道檢索方法檢索方法常未說明常未說明有明確的檢索策略有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇原始文獻(xiàn)的選擇常未說明、有潛在偏倚常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評價原始文獻(xiàn)的評價 評價方法不統(tǒng)一評價方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評價方法有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的合成結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定性方法多采用定量方法多采用定量方法結(jié)論的推斷結(jié)論的推斷有時遵

7、循研究依據(jù)有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新結(jié)果的更新未定期更新未定期更新定期根據(jù)新試驗進(jìn)行更新定期根據(jù)新試驗進(jìn)行更新表表1 1 敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別分類分類根據(jù)研究的臨床問題不同分類根據(jù)研究的臨床問題不同分類根據(jù)納入的原始研究類型不同分類根據(jù)納入的原始研究類型不同分類 根據(jù)納入原始研究的方式不同分類根據(jù)納入原始研究的方式不同分類 根據(jù)資料分析時是否采用統(tǒng)計學(xué)方法分根據(jù)資料分析時是否采用統(tǒng)計學(xué)方法分類類 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）系統(tǒng)評價選題的“三有一無”原則v有意義：所選題目要具有臨床意義。v有爭議：對

8、所選題目目前普遍認(rèn)識上尚有爭 v 議或疑慮v有研究：已經(jīng)有大量的原始研究可供評價v無重復(fù)：尚無這方面的系統(tǒng)評價，避免重復(fù)勞動。 基本步驟基本步驟 與一項原始研究過程類似。與一項原始研究過程類似。明確研究目的明確研究目的 、制訂系統(tǒng)評價計劃書、制訂系統(tǒng)評價計劃書 題目確定后，需要制訂計劃書（題題目確定后，需要制訂計劃書（題目、背景、目的、收集文獻(xiàn)的方法與策目、背景、目的、收集文獻(xiàn)的方法與策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻(xiàn)質(zhì)略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法、結(jié)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法、結(jié)果的分析和報告等。）果的分析和報告等。） 選擇文獻(xiàn)的依據(jù)：需要明確四個要選

9、擇文獻(xiàn)的依據(jù)：需要明確四個要素（研究對象的類型、研究的干預(yù)措施素（研究對象的類型、研究的干預(yù)措施或暴露因素、研究的設(shè)計方案、主要結(jié)或暴露因素、研究的設(shè)計方案、主要結(jié)局指標(biāo)）局指標(biāo)）系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）檢索和收集文獻(xiàn)檢索和收集文獻(xiàn) 系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的文系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的文獻(xiàn)資料是系統(tǒng)評價區(qū)別于敘述性文獻(xiàn)綜獻(xiàn)資料是系統(tǒng)評價區(qū)別于敘述性文獻(xiàn)綜述的重要特點(diǎn)。述的重要特點(diǎn)。 要按照計劃書中的檢索策略，采要按照計劃書中的檢索策略，采用多渠道檢索。除發(fā)表的文獻(xiàn)外，還應(yīng)用多渠道檢索。除發(fā)表的文獻(xiàn)外，還應(yīng)收集其他尚未發(fā)表的內(nèi)部資料以及多語收集其他尚未發(fā)表的內(nèi)部

10、資料以及多語種的相關(guān)資料。種的相關(guān)資料。 資料來源：計算機(jī)檢索；人資料來源：計算機(jī)檢索；人工檢索；從臨床試驗報告論文或綜述工檢索；從臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻(xiàn)中追蹤查閱；查閱學(xué)術(shù)會的參考文獻(xiàn)中追蹤查閱；查閱學(xué)術(shù)會議論文集；請國內(nèi)外的臨床試驗資料議論文集；請國內(nèi)外的臨床試驗資料庫提供資料；請藥廠提供資料；從庫提供資料；請藥廠提供資料；從其他研究人員處獲得資料。其他研究人員處獲得資料。系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）選擇文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn) 根據(jù)事先制訂的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除根據(jù)事先制訂的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)對每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評價（四標(biāo)準(zhǔn)對每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評價（四要素），以確

11、定是否能夠入選。要素），以確定是否能夠入選。一般采用三步曲進(jìn)行選擇一般采用三步曲進(jìn)行選擇為避免評價者的偏倚，可以進(jìn)行多人為避免評價者的偏倚，可以進(jìn)行多人評價。評價。系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）例如：例如：靜脈硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？圍繞這一臨床問題，如果確定研究對象為急性心肌梗死患者，不考慮梗死的部位、患者性別、年齡，干預(yù)措施為靜脈使用硫酸鎂與安慰劑比較，主要研究結(jié)果為35天內(nèi)的死亡率，設(shè)計方案為RCT，則所選臨床研究必須符合上述條件，而口服硫酸鎂或靜脈硫酸鎂與其它藥物進(jìn)行比較，結(jié)果為梗死后12個月的死亡率或者非RCT的文獻(xiàn)資料均不能納入。 評價

12、文獻(xiàn)評價文獻(xiàn) 對入選的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病對入選的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)學(xué)/ /循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量評估。這是區(qū)別于一般進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量評估。這是區(qū)別于一般綜述的又一重要特點(diǎn)。綜述的又一重要特點(diǎn)。 評價的主要內(nèi)容：評價的主要內(nèi)容： 文獻(xiàn)的真實性文獻(xiàn)的真實性 影響結(jié)果解釋的因素（研究因影響結(jié)果解釋的因素（研究因素施加情況）素施加情況） 結(jié)果的實用性結(jié)果的實用性系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）偏倚類型v選擇性偏倚v實施偏倚v隨訪偏倚v測量偏倚資料抽提資料抽提 對按照計劃書的要求，從入選的對按照計劃書的要求，從入選的

13、合格文獻(xiàn)中摘取需要的數(shù)據(jù)信息。包括合格文獻(xiàn)中摘取需要的數(shù)據(jù)信息。包括下面三方面的資料下面三方面的資料（1 1）一般資料）一般資料 （2 2）研究特征）研究特征（3 3）結(jié)果測量）結(jié)果測量 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）分析資料和報告結(jié)果分析資料和報告結(jié)果 可采用定性或定量的方法進(jìn)行分析?？刹捎枚ㄐ曰蚨康姆椒ㄟM(jìn)行分析。其中定量分析包括三個方面：同質(zhì)性檢其中定量分析包括三個方面：同質(zhì)性檢驗、驗、meta-meta-分析以及敏感性分析分析以及敏感性分析 失安全數(shù)失安全數(shù) 如結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義時，為排除發(fā)如結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義時，為排除發(fā)表偏倚的可能，需要多少個陰性試驗的表偏倚的

14、可能，需要多少個陰性試驗的結(jié)果才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。結(jié)果才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）結(jié)果解釋結(jié)果解釋1.1.系統(tǒng)評價的論證強(qiáng)度；系統(tǒng)評價的論證強(qiáng)度；2.2.推廣應(yīng)用性；推廣應(yīng)用性；3.3.對干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)對干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；學(xué)分析；4.4.對醫(yī)療和研究的意義。對醫(yī)療和研究的意義。結(jié)論結(jié)論 主要說明：是否能夠得出某一療法主要說明：是否能夠得出某一療法有效或無效的結(jié)論，是否可以在臨床實踐有效或無效的結(jié)論，是否可以在臨床實踐中推廣？如果現(xiàn)有資料尚不足以下結(jié)論，中推廣？如果現(xiàn)有資料尚不足以下結(jié)論，那么對今后研究工作的指導(dǎo)價

15、值如何？是那么對今后研究工作的指導(dǎo)價值如何？是否需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗？否需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗？更新更新 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）系統(tǒng)評價的原則系統(tǒng)評價的原則v真實性v重要性v實用性系統(tǒng)評價的應(yīng)用系統(tǒng)評價的應(yīng)用v臨床醫(yī)療的需要v科研工作的需要v反映學(xué)科新動態(tài)v醫(yī)學(xué)教育的需要v衛(wèi)生決策的需要第二節(jié)第二節(jié) Meta分析分析（Meta-analysis） 一、一、MetaMeta分析概念分析概念 Meta Meta分析（分析（meta-analysismeta-analysis）又叫薈萃分）又叫薈萃分析，是系統(tǒng)評價的一種，通過綜合多個相同析，是系統(tǒng)評價的一種，通過綜

16、合多個相同目的研究的結(jié)果，用定量合成的方法提供一目的研究的結(jié)果，用定量合成的方法提供一個量化的平均效果或聯(lián)系強(qiáng)度，從而來回答個量化的平均效果或聯(lián)系強(qiáng)度，從而來回答所研究問題。所研究問題。 Meta- Meta-分析不是一個簡單的統(tǒng)計方法，它分析不是一個簡單的統(tǒng)計方法，它是集數(shù)據(jù)收集和相關(guān)信息處理為一體的一系是集數(shù)據(jù)收集和相關(guān)信息處理為一體的一系列分析和統(tǒng)計過程。它包括提出研究問題、列分析和統(tǒng)計過程。它包括提出研究問題、制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)文獻(xiàn)、匯總基制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)文獻(xiàn)、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果等系統(tǒng)性研究本信息、綜合分析并報告結(jié)果等系統(tǒng)性研究過程。過程。 Meta-

17、Meta-分析最大的優(yōu)點(diǎn)是通過綜合各原始分析最大的優(yōu)點(diǎn)是通過綜合各原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果，增大了研究的樣本量，從文獻(xiàn)的研究結(jié)果，增大了研究的樣本量，從而增加了研究結(jié)果的把握度，并可解決各單而增加了研究結(jié)果的把握度，并可解決各單項研究結(jié)果不一致的問題。項研究結(jié)果不一致的問題。二、二、 Meta分析的基本步驟分析的基本步驟 1、提出問題，確定研究目的、提出問題，確定研究目的 2、檢索相關(guān)文獻(xiàn)、檢索相關(guān)文獻(xiàn) 3、選擇文獻(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格評價、選擇文獻(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格評價 4、收集數(shù)據(jù)、收集數(shù)據(jù) 5、對每個研究的特點(diǎn)等情況進(jìn)行匯、對每個研究的特點(diǎn)等情況進(jìn)行匯總描述總描述 6、確定綜合分析效應(yīng)值的種類及統(tǒng)、確定綜合分析

18、效應(yīng)值的種類及統(tǒng)計分析計劃計分析計劃 7、描述納入研究的結(jié)果及其特征、描述納入研究的結(jié)果及其特征 8、異質(zhì)性檢驗（、異質(zhì)性檢驗（heterogeneity test） 9、計算合并效應(yīng)量、計算合并效應(yīng)量 10、敏感性分析、敏感性分析 三、三、Meta-Meta-分析的異質(zhì)性檢驗分析的異質(zhì)性檢驗 針對相同問題進(jìn)行的多項單個研針對相同問題進(jìn)行的多項單個研究，其研究結(jié)果間肯定存在差異，這究，其研究結(jié)果間肯定存在差異，這種差異的來源為兩方面：種差異的來源為兩方面： 抽樣誤差；抽樣誤差； 研究間存在異質(zhì)性：設(shè)計類型、研究間存在異質(zhì)性：設(shè)計類型、試驗條件、測量方法等方面不同導(dǎo)致試驗條件、測量方法等方面不同

19、導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。研究結(jié)果的不一致。 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗的目的就是要確進(jìn)行異質(zhì)性檢驗的目的就是要確定定“差異差異”的原因。的原因。 （一）異質(zhì)性檢驗的方法（一）異質(zhì)性檢驗的方法 1、Q統(tǒng)計量檢驗法統(tǒng)計量檢驗法 （1）建立無效假設(shè)）建立無效假設(shè) H0:1=2=3=k（即納入研究的效應(yīng)量均（即納入研究的效應(yīng)量均相同）相同） （2）計算統(tǒng)計量）計算統(tǒng)計量Q值值 2)(iiiTTwQiiiWTWTiiiiWTWTWQi22)(式中：式中：WiWi為第為第i i個研究的權(quán)重值；個研究的權(quán)重值；TiTi為第為第i i個研究的效應(yīng)量；個研究的效應(yīng)量； 為所有研究的平均效應(yīng)量；為所有研究的平均效應(yīng)量；T （3

20、） Q服從于自由度為服從于自由度為df = k 1的的2分布，根據(jù)分布，根據(jù)df查查表求得表求得 P值。若值。若 P0.05則接受則接受 H0；若；若P0.05則接受則接受 H1。 Q檢驗法的檢驗效能較低。當(dāng)納入研究的數(shù)目較少時，檢驗法的檢驗效能較低。當(dāng)納入研究的數(shù)目較少時，Q檢驗出現(xiàn)假陰性錯誤的機(jī)會較大；當(dāng)納入研究的數(shù)目過檢驗出現(xiàn)假陰性錯誤的機(jī)會較大；當(dāng)納入研究的數(shù)目過多，則可能出現(xiàn)假陽性錯誤，使本不具異質(zhì)性的資料出多，則可能出現(xiàn)假陽性錯誤，使本不具異質(zhì)性的資料出現(xiàn)現(xiàn)Q檢驗檢驗P0.05p0.05，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義，說明研究間效應(yīng)量是，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義，說明研究間效應(yīng)量是同質(zhì)的。

21、同質(zhì)的。 2、Mantel-Haenszel法及其計算過程法及其計算過程 （1）編制計算過程表）編制計算過程表項目項目 觀察觀察 理論理論 方差方差 ad / T bc / T OR 陽性數(shù)陽性數(shù) 頻數(shù)頻數(shù) 每個研究每個研究 ai Eai Vi aidi/ti bici/ti aidi/ bici所有研究所有研究匯總（匯總（） ai Eai Vi aidi/ti bici/ti aidi/ bici其中，其中， Eai與與Vi的計算方法與的計算方法與Peto法相同。法相同。（2）計算合并效應(yīng)值）計算合并效應(yīng)值 aidi/ti 122.97 ORMH = = =0.76 bici/ti 161.

22、01（3）計算）計算ORMH 95%可信區(qū)間可信區(qū)間 計算計算ORMH的對數(shù)方差的對數(shù)方差 PiRi (PiSi+QiRi) QiSiVar(ORMH)= + + 2(Ri)2 2(Ri)(Si) 2(Si)2其中：其中：Ri= aidi/ti; Si= bici/ti; Pi=(ai+di/ti); Qi=(bi+ci)/ti 計算計算ORMH 95%可信區(qū)間可信區(qū)間 ORMH 95%CI: exp(OR1.96 Var)（4）合并效應(yīng)值）合并效應(yīng)值ORM-H的顯著性檢驗的顯著性檢驗 H0: ORM-H =1; H1: ORM-H 1 計算計算2： 2= 2服從服從df=1的的2分布分布,查

23、表，求查表，求P值，作出判斷。值，作出判斷。( ORM-H )2Var( ORM-H )（5）異質(zhì)性檢驗）異質(zhì)性檢驗 H0:OR1= OR2= OR3= = ORi H1:OR1 OR2 OR3 Ori Q= Q服從服從df =k-1的的2分布，查表，求分布，查表，求P值，判斷。值，判斷。mi=1WiORi- ORM-H 2研究研究觀察陽性數(shù)觀察陽性數(shù)理論頻數(shù)理論頻數(shù)方差方差A(yù)d/Tbc/tORi1 4957.5826.3022.0330.610.722 4453.5425.1120.3529.890.683 2729.8813.3811.9514.820.814102112.7849.304

24、3.9054.680.805 8591.2627.0624.7531.000.79合計合計307345.03141.15 122.97161.010.76表表3 Mantel-Haenszel 3 Mantel-Haenszel 法計算過程法計算過程ORMH=0.76，95%可信區(qū)間為（可信區(qū)間為（0.67，0.86）;異質(zhì)性檢驗結(jié)果異質(zhì)性檢驗結(jié)果Q=0.63，p0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。，無統(tǒng)計學(xué)意義。 Peto法是法是M-H法的改良方法。它的特點(diǎn)（與法的改良方法。它的特點(diǎn)（與M-H 法比法比較）：較）： （1）解決了有時）解決了有時M-H卡方與卡方與ORMH結(jié)果不一致的問題；結(jié)果不一致的問題

25、； （2）主要用于固定效應(yīng)中）主要用于固定效應(yīng)中OR值的估計；值的估計； （3）表達(dá)上較）表達(dá)上較M-H法簡潔，但對于觀察性研究法簡潔，但對于觀察性研究 Peto法的統(tǒng)法的統(tǒng)計效能較計效能較M-H法低；法低； （4）系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫軟件）系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫軟件(RevMan)進(jìn)行進(jìn)行Meta分析時推薦采分析時推薦采用用Peto法。法。 方差倒數(shù)權(quán)重法，其實質(zhì)與方差倒數(shù)權(quán)重法，其實質(zhì)與M-H法一樣（略）。法一樣（略）。 3、對連續(xù)變量的統(tǒng)計分析、對連續(xù)變量的統(tǒng)計分析 （1）計算各研究的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值）計算各研究的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值di 相當(dāng)于試驗相當(dāng)于試驗組（組（t）與對照組（）與對照組（c）均數(shù)差值的標(biāo)化處

26、理過程。）均數(shù)差值的標(biāo)化處理過程。個研究的標(biāo)準(zhǔn)差為第issdiiciti*/ )(2)(1()(1(22*citicicititiinnsnsnsiwd196.1%95合并的可信區(qū)間為iiiiwdwdwQi22)(iiwdwd合并)/(citicitiiinnnn：ww為權(quán)重其中 實例：某研究者為了分析某降血脂藥物的療效，納入實例：某研究者為了分析某降血脂藥物的療效，納入分析了分析了5個臨床隨機(jī)對照研究，具體結(jié)果如下表：個臨床隨機(jī)對照研究，具體結(jié)果如下表：合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.355，其，其95%可信區(qū)間為（可信區(qū)間為（0.095，0.615）；）；異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗Q

27、=3.96，p0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。，無統(tǒng)計學(xué)意義。 （二）隨機(jī)效應(yīng)模型（二）隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model） 1、分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型（、分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L法）法） 該統(tǒng)計方法又叫該統(tǒng)計方法又叫“Der Simionian and Laird方法方法”，簡稱簡稱D-L法。法。 該方法的特點(diǎn)是允許有一定程度的異質(zhì)該方法的特點(diǎn)是允許有一定程度的異質(zhì)性，因為它考慮進(jìn)了各研究間可能存在的變異。在計性，因為它考慮進(jìn)了各研究間可能存在的變異。在計算各研究的權(quán)重時，同時納入了組內(nèi)變異（組內(nèi)方差）算各研究的權(quán)重時，同時納入了組內(nèi)變異（組內(nèi)方差）與組間變異（組間方差），它

28、適用于各研究效應(yīng)值存與組間變異（組間方差），它適用于各研究效應(yīng)值存在異質(zhì)性的資料。在異質(zhì)性的資料。 利用該方法進(jìn)行分析時，一般要求收集利用該方法進(jìn)行分析時，一般要求收集9篇以上篇以上的研究結(jié)果，才能得到較穩(wěn)定的結(jié)果。的研究結(jié)果，才能得到較穩(wěn)定的結(jié)果。 具體計算過程：具體計算過程：（1）將資料整理為四格表）將資料整理為四格表（2）計算各）計算各ORi ORi=aidi / bici （3）計算方差）計算方差(VarORi) 若資料直接給出若資料直接給出VarORi ，則可省去這一步；否則需，則可省去這一步；否則需根據(jù)四格表數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。根據(jù)四格表數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。 計算的計算的Ei方差方差(Vi)V

29、i=m1im0in1in0iTi2(Ti-1)計算計算VarORiVarORi= 2(ORi)-(ORL)1.96表表4 四格表資料的計算過程四格表資料的計算過程OR方差方差權(quán)重權(quán)重權(quán)重權(quán)重ln(OR)異質(zhì)性異質(zhì)性每個研究每個研究研究匯總研究匯總iOR合計ORiViiVW/ 1iiORWlniiORWln2ln(ln）ORORWQiii合計iQ。，kxkQWORWORiWORiiii為研究數(shù)目分布的服從于自由度為異質(zhì)性檢驗統(tǒng)計量為可信區(qū)間為合并296.1ln*1,exp%95lnexp*表表5 黑素瘤與日照關(guān)系的黑素瘤與日照關(guān)系的7個病例對照研究的個病例對照研究的meta分析分析研研 究究OR

30、95%CI方差方差權(quán)重權(quán)重權(quán)重權(quán)重ln(OR)異質(zhì)性異質(zhì)性11.300.90,1.800.0332.868.364.3921.200.60,2.300.128.501.551.7333.702.30,6.100.0616.1421.127.3542.400.80,7.300.323.142.750.1856.503.40,12.300.119.2917.4014.2561.490.97,2.320.0520.208.061.1171.601.00,2.600.0616.837.910.45合計合計1.881.56,2.28105.9767.1429.47121*22*)(27. 0)97.10

31、5/26.2135(97.105) 17(47.29)/() 1(,0001. 047.2928. 2 ,56. 1%9588. 1)97.10514.67exp(lnexpiiiiiiiiiwwWWWkQ。，PQWORWOR采用異質(zhì)校正因子表明結(jié)果不一致可信區(qū)間為其合計合并表表6 黑素瘤與日照關(guān)系的黑素瘤與日照關(guān)系的7個病例對照研究的隨機(jī)效應(yīng)模型個病例對照研究的隨機(jī)效應(yīng)模型研研 究究OR95%CI方差方差調(diào)整權(quán)重調(diào)整權(quán)重權(quán)重權(quán)重ln(OR)11.300.90,1.800.030.273.330.84721.200.60,2.300.120.272.560.46733.702.30,6.100

32、.060.273.033.96442.400.80,7.300.320.271.691.48056.503.40,12.300.110.272.634.92361.490.97,2.320.050.273.131.24871.601.00,2.600.060.273.031.424合計合計1.881.56,2.2819.414.353220. 2 ,99. 1%9509. 2)4 .19353.14exp(lnexp*可信區(qū)間為其合并iiiWORWOR注意：注意： 當(dāng)異質(zhì)性不明顯時，當(dāng)異質(zhì)性不明顯時，Peto與與D-L兩種方法的結(jié)兩種方法的結(jié)果類似；果類似； 若異質(zhì)性明顯時，則應(yīng)選擇若異質(zhì)性明

33、顯時，則應(yīng)選擇D-L法。法。2/12122221112)1/()1()1(/nnsnsnssxxdiiiiiiiiiiinnw，wdwd12其中)8/1)(/4(/22222dwKs：dwdws：ieiiid異質(zhì)校正因子加權(quán)平均方差1,/96.1%95222ksksx：sd：edd異質(zhì)性檢驗可信區(qū)間為合并效應(yīng)量2、計量資料的隨機(jī)效應(yīng)模型、計量資料的隨機(jī)效應(yīng)模型 合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.368，其，其95%的可信區(qū)間為的可信區(qū)間為0.133，0.603。（三）（三）Meta回歸及混合效應(yīng)模型回歸及混合效應(yīng)模型1. Meta回歸模型回歸模型 當(dāng)研究者能準(zhǔn)確地收集并測量所有影響合

34、成效應(yīng)的異質(zhì)性當(dāng)研究者能準(zhǔn)確地收集并測量所有影響合成效應(yīng)的異質(zhì)性來源時，可用回歸模型去排除這些變異因素的影響，從而估來源時，可用回歸模型去排除這些變異因素的影響，從而估計到校正合并效應(yīng)量。計到校正合并效應(yīng)量。 其中其中 為影響變異的混雜因素，為影響變異的混雜因素， 為常數(shù)為常數(shù)項，項， 為偏回歸系數(shù)。為偏回歸系數(shù)。 如果能完全控制異質(zhì)性來源，則如果能完全控制異質(zhì)性來源，則.p=0,.p=0,回歸模型就等于固回歸模型就等于固定效應(yīng)模型。定效應(yīng)模型。2.混合效應(yīng)模型混合效應(yīng)模型 Ui 當(dāng)納入模型中的混雜因素不能完全解釋研究間的變異，需要在模型當(dāng)納入模型中的混雜因素不能完全解釋研究間的變異，需要在模

35、型中加入隨機(jī)效應(yīng)項時，模型就成為混合效應(yīng)模型。中加入隨機(jī)效應(yīng)項時，模型就成為混合效應(yīng)模型。 當(dāng)資料不齊或納入模型中的研究數(shù)目較少時，不能進(jìn)行當(dāng)資料不齊或納入模型中的研究數(shù)目較少時，不能進(jìn)行MetaMeta回回歸及混合效應(yīng)模型分析。歸及混合效應(yīng)模型分析。WMDWMD：加權(quán)均數(shù)差值：加權(quán)均數(shù)差值五、五、Meta-分析的結(jié)果評價分析的結(jié)果評價1、統(tǒng)計分析是否包括了與題目相關(guān)的所有文、統(tǒng)計分析是否包括了與題目相關(guān)的所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)獻(xiàn)數(shù)據(jù)2、納入研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量如何，是否完整、納入研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量如何，是否完整?3、發(fā)表性偏倚是否存在，并影響了統(tǒng)計分析、發(fā)表性偏倚是否存在，并影響了統(tǒng)計分析結(jié)果結(jié)果4、是否報告了

36、異質(zhì)性檢驗結(jié)果、是否報告了異質(zhì)性檢驗結(jié)果5、統(tǒng)計分析方法的選用是否合適、統(tǒng)計分析方法的選用是否合適6、合并效應(yīng)量有無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床意義及、合并效應(yīng)量有無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床意義及外部真實性如何外部真實性如何納入研究質(zhì)量評價納入研究質(zhì)量評價 （1）設(shè)計方案的評價）設(shè)計方案的評價 設(shè)計方案的論證強(qiáng)度如何？是否隨機(jī)，設(shè)計方案的論證強(qiáng)度如何？是否隨機(jī)，樣本含量是否足夠？有無盲法及是否采取隱樣本含量是否足夠？有無盲法及是否采取隱藏措施，病人的依從性如何，有無混雜和偏藏措施，病人的依從性如何，有無混雜和偏倚，有無失訪，在數(shù)據(jù)錄八、資料整理過程倚，有無失訪，在數(shù)據(jù)錄八、資料整理過程中有無質(zhì)量控制措施，統(tǒng)計方法

37、是否合適，中有無質(zhì)量控制措施，統(tǒng)計方法是否合適，結(jié)果解釋是否合理等方面。結(jié)果解釋是否合理等方面。 （2 2）數(shù)據(jù)信息來源的評價）數(shù)據(jù)信息來源的評價 主要有個體病人資料主要有個體病人資料(individual patient data(individual patient data，IPD)IPD)、公開發(fā)表、公開發(fā)表數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)、 及圖表等，其中及圖表等，其中IPDIPD資料最佳。數(shù)據(jù)的表述格式有時會不一致，資料最佳。數(shù)據(jù)的表述格式有時會不一致，如對于連續(xù)性變量資料，有的研究統(tǒng)計描述用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差），而有的如對于連續(xù)性變量資料，有的研究統(tǒng)計描述用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差），而有的研究用均數(shù)研究用均數(shù)( (標(biāo)

38、準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤) )；有時數(shù)據(jù)不完整，如只報告了均數(shù)，沒有報告例；有時數(shù)據(jù)不完整，如只報告了均數(shù)，沒有報告例數(shù)數(shù)( (樣本含量樣本含量) )和標(biāo)準(zhǔn)差等，應(yīng)盡量與作者聯(lián)系，并收集詳細(xì)資料。和標(biāo)準(zhǔn)差等，應(yīng)盡量與作者聯(lián)系，并收集詳細(xì)資料。 （3 3）結(jié)果終點(diǎn)觀察指標(biāo)的評價）結(jié)果終點(diǎn)觀察指標(biāo)的評價 可以為長效觀察指標(biāo)可以為長效觀察指標(biāo)( (如病死率，腦血管意外發(fā)生率等如病死率，腦血管意外發(fā)生率等) )，也可以是，也可以是短效觀察指標(biāo)短效觀察指標(biāo)( (如血壓、血脂改變情況等如血壓、血脂改變情況等) )，均可對每一個終點(diǎn)觀察指標(biāo)，均可對每一個終點(diǎn)觀察指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)行Meta-Meta-分析、因此在一個系統(tǒng)評價中，

39、可以包含多個分析、因此在一個系統(tǒng)評價中，可以包含多個MetaMeta統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析。發(fā)表性偏倚的識別與控制發(fā)表性偏倚的識別與控制 （1）概念）概念 并非所有進(jìn)行的研究都可以發(fā)表，并非所有進(jìn)行的研究都可以發(fā)表，往往那些認(rèn)為干預(yù)措施與傳統(tǒng)治療有明顯往往那些認(rèn)為干預(yù)措施與傳統(tǒng)治療有明顯差別的研究（陽性結(jié)果的研究）很容易發(fā)差別的研究（陽性結(jié)果的研究）很容易發(fā)表，而陰性結(jié)果的研究論文，通常會被忽表，而陰性結(jié)果的研究論文，通常會被忽略，這種由研究結(jié)果的方向性和強(qiáng)度來決略，這種由研究結(jié)果的方向性和強(qiáng)度來決定研究論文是否被發(fā)表，就會導(dǎo)致發(fā)表性定研究論文是否被發(fā)表，就會導(dǎo)致發(fā)表性偏倚。偏倚。 （2 2）發(fā)表

40、性偏倚產(chǎn)生原因）發(fā)表性偏倚產(chǎn)生原因 雜志編輯偏倚雜志編輯偏倚 有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果比有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果比無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果更容易發(fā)表。某些地區(qū)的研究無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果更容易發(fā)表。某些地區(qū)的研究者或編輯從不報道陰性結(jié)果的研究。者或編輯從不報道陰性結(jié)果的研究。 作者偏倚作者偏倚 這是產(chǎn)生發(fā)表性偏倚的主這是產(chǎn)生發(fā)表性偏倚的主要因素。多數(shù)情況下，愿意將陽性結(jié)果向國際知名要因素。多數(shù)情況下，愿意將陽性結(jié)果向國際知名的醫(yī)學(xué)雜志用英文發(fā)表，而對陰性結(jié)果的研究多投的醫(yī)學(xué)雜志用英文發(fā)表，而對陰性結(jié)果的研究多投于那些非英語性、不被數(shù)據(jù)庫收錄、不知名的地方于那些非英語性、不被數(shù)據(jù)庫收錄、不知名的地方性雜志。性雜志。 研究資金來源偏倚研究資金來源偏倚 制藥公司資助的研究絕制藥公司資助的研究絕對不可能接受陰性結(jié)果的研究項目。對不可能接受陰性結(jié)果的研究項目。 一稿多投或作為多