成人嚴(yán)重感染與感染性休克的綜合治療

1、.1.2l血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。l血流動(dòng)力學(xué)支持是感染性休克重要治療手段。l支持的目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注、逆轉(zhuǎn)器官功能損害。l早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克的關(guān)鍵性內(nèi)容 ，但除此之外還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療“聯(lián)合治療套餐”集束化治療。.3l規(guī)范的治療在于落實(shí)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療指南。l2006年我國(guó)ICU學(xué)會(huì)出臺(tái)一系列的指南：ICU建設(shè)與管理指南、成人嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南、ALI/ARDS診斷治療指南、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南等。為我們ICU的發(fā)展、規(guī)范治療行為提供了依據(jù)。.4l早期集

2、束化治療。l清除感染源。l加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。l必要時(shí)的機(jī)械通氣及CRRT治療。l積極的血糖控制手段。l血管活性藥物的應(yīng)用。l糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。l防治應(yīng)激性潰瘍。l必要時(shí)的鎮(zhèn)靜與肌松劑。l活化蛋白C的應(yīng)用。.5lA、早期測(cè)定血清乳酸水平。lB、使用抗生素前留取病原學(xué)標(biāo)本。lC、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療。lD、如果低血壓或血乳酸4mmol/L，立即予液體復(fù)蘇治療。l在上述4點(diǎn)努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)還應(yīng)：積極的血糖控制、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30cmH2O、有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C。.6l血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分；l早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)

3、間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2。l積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo)，并通過監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。.7l目標(biāo)：維持平均動(dòng)脈血壓65mmHg；若低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP 8mmHg， ScvO270%。l目的：l1、促進(jìn)臨床醫(yī)生落實(shí)重癥感染和感染性休克治療指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范治療行為。l2、提高感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善病人預(yù)后的目的。.8l乳酸是作為唯一的組織灌注和氧供不足早期敏感生化指標(biāo),也是作為發(fā)病和死亡預(yù)兆的指標(biāo)。乳酸增加的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與死亡相關(guān),能夠靈敏反映病死率變化

4、。l有研究表明：血乳酸濃度2.7mmolL的患者有95%的存活率，乳酸濃度2.73.8mmolL的患者有50%的存活率，乳酸濃度3.8mmolL患者存活率僅為33%。乳酸產(chǎn)生的量與氧債、低灌注程度及休克的嚴(yán)重程度有關(guān)。在循環(huán)性休克患者當(dāng)血乳酸4mmolL的患者僅有11%存活。l酸中毒越甚，病情越嚴(yán)重。l當(dāng)前我院未有該項(xiàng)目檢查。.9l現(xiàn)多數(shù)在使用抗生素前有留取病原學(xué)標(biāo)本，但未充分利用此結(jié)果。l可充分利用其來分析、研究我ICU的病原菌流行學(xué)特點(diǎn)，且對(duì)我們選用抗生素有極好的指導(dǎo)作用。l病例數(shù)少，數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性相對(duì)較差。.10l1、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療。 l2、抗生素的選用

5、根據(jù)ICU病原菌流行病學(xué)情況。同時(shí)了解患者以往抗生素使用情況。l3、使用最佳的抗生素劑量；給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位。(注意區(qū)分抗生素的時(shí)間依賴性和濃度依賴性)l4、必要時(shí)聯(lián)合用藥。.11l5、24-48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，調(diào)整抗生素種類，限制療程；l6、注意輪替應(yīng)用抗生素，不受疾病以外其他因素的影響。l7、有效控制廣譜抗生素的使用，盡可能依細(xì)菌學(xué)結(jié)果使用抗生素。.12l8、使用抗生素時(shí)注意抗生素的附加損害作用：(附加損害指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定殖或感染。在臨床實(shí)踐中，使用第三代頭孢菌素時(shí)經(jīng)常遇見的一種情況是，抗生素初始治療有效

6、，但經(jīng)過一段時(shí)間后，抗生素治療療效下降。這是一種由第三代頭孢菌素引起耐藥選擇的現(xiàn)象) 適當(dāng)限制三代頭孢及喹諾酮類藥。l9、注意病原體在患者之間傳播：醫(yī)護(hù)人員勤洗手；器械專用、注意消毒；若出現(xiàn)耐藥菌患者注意隔離；污染物嚴(yán)格處理；空氣定期消毒。.13l部位：呼吸道感染(占大部分)、傷口感染、少見泌尿感染、血行感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。l病原菌：桿菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多見，對(duì)泰能或特治星敏感；球菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，對(duì)穩(wěn)可信敏感。未發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌。.14l診斷明確即應(yīng)開始進(jìn)行液體復(fù)蘇。l6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：(早期目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)早期目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)治療治療)

7、l CVP 8-12cmH2O。l SBP90mmHg及Map65mmHg。l 尿量 0.5ml/Kg/h。l 中心靜脈氧飽和度(ScvO2) 70%。lGrade B.15l在感染性休克時(shí)有低血壓或血乳酸4mmol/L，即予液體復(fù)蘇，量約20ml/Kg。l根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：采取小容量復(fù)蘇(限制性復(fù)蘇)、使血壓維持于低于正常的水平(可允許性低血壓)、在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇。.16l液體的選擇：晶體與膠體各有優(yōu)缺點(diǎn)，最恰當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)該是結(jié)合使用：l 1、晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇(類證據(jù))；l 2、膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反應(yīng)不

8、良時(shí)加用(類證據(jù))；l 3、從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體(類證據(jù))；.17l50年前 糾正血壓作為終點(diǎn) 腎衰、出血的可能。l多數(shù)醫(yī)生： 血壓正常、心率下降、尿量恢復(fù)、四肢溫暖 仍存在內(nèi)臟缺氧、可能發(fā)生MODS。l目前：糾正組織缺氧、消除氧債。.18l1、加強(qiáng)翻身拍背。l2、腹腔開放術(shù)。l3、開放引流術(shù)。l.19l目的：供給細(xì)胞代謝所需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。l合理的營(yíng)養(yǎng)支持：減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。.20l原則： 1、重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持；

9、2、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。 3、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。 4、對(duì)危重病人來說，維持機(jī)體水、對(duì)危重病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。電解質(zhì)平衡為第一需要。.21l分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)。l只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，就應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。l任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(PN，PN+EN)。.22l能量補(bǔ)充原則：急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡” 原則(20-25kcal/kgd)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30-35kcal/kgd)。l可避

10、免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如：高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。l對(duì)ICU病人來說，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮至危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。.23l熱卡（非蛋白熱卡）： 20-25kcal/kgd。l糖脂比：6：4或5：5。l糖量：總量200g，滴入速度4mg/kgmin。l脂肪乳：1.15g/kgd，LCT/MCT。l氨基酸：1.2-1.5g/kgd(約相當(dāng)于氮0.20.25g/kgd)，高支鏈氨基酸。l熱氮比：100-150kcal：1gN。.24l維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。l谷

11、氨酰胺（Gln)有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺。l燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。.25l添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。l嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸。l對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量（0.1-0.2g/kgd）的魚油。.26l存在以下情況時(shí)不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)：l早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；l嚴(yán)重的肝功能衰竭，肝性腦?。籰急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；l嚴(yán)重高血糖尚

12、未控制。.27.28.29.30l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，能自控需要；營(yíng)養(yǎng)更全面；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流；促進(jìn)釋放胃腸道激素，維護(hù)腸粘膜屏障。l減少并發(fā)癥的手段：抬高床頭30-45，減少吸入性肺炎的發(fā)生；加用胃腸動(dòng)力藥如胃復(fù)安或嗎叮啉；合用空腸營(yíng)養(yǎng)管或胃減壓空腸營(yíng)養(yǎng)管代替胃管；控制營(yíng)養(yǎng)液的速度（10ml/h起）、濃度和溫度。l重癥病人在條件允許的情況時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。.31l肺保護(hù)性通氣：l1、允許性高碳酸血癥：小潮氣量（3-6ml/kg） ；非COPD病人PCO維持在70mmHg左右，血PH維持在7.2-7.25，機(jī)體可以耐受。減少容量傷與壓力傷。l2、利用壓力容量環(huán)（

13、P-V環(huán)）選擇PEEP與PIP來打開萎陷肺泡與維持開放肺泡。提高氧合與氧輸送及盡量減少肺的剪力傷。l3、保持病人自主呼吸，要求呼吸機(jī)的設(shè)置去滿足病人呼吸的需要，并盡量減少呼吸機(jī)對(duì)肺的損傷。.32l1、急性腎功能障礙；l2、SIRS、ARDS、SAP、SEPSIS、MODS；l3、肝功能衰竭、肝性腦病；l4、擠壓綜合征及下肢血管栓塞；l5、重癥肌無力；l6、嚴(yán)重的水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、急性組織間隙水腫、充血性心力衰竭等經(jīng)常規(guī)治療無效可考慮。.33l1、少尿（少于200ml/12h）;l2、無尿（少于50ml/12h）；l3、嚴(yán)重的代酸（PH7.1）；l4、氮質(zhì)血癥（BUN30mmol/L）；l

14、5、高鉀血癥（K6.5mmol/L)；l6、可疑尿毒癥的多器官并發(fā)癥（心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌?。?；.34l7、嚴(yán)重的鈉失衡（Na160或115mmol/L）；l8、高熱（體溫大于39.5）；l9、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫（特別是急性肺水腫）；l10、可濾過或透析的藥物過量；l11、在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床表現(xiàn)符合上述一項(xiàng)應(yīng)開始CRRT；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。.35l劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體病情決定，單純急性腎功能不全患者可予替代腎的劑量；而大部分高分解代謝狀態(tài)的患者需要較大的治療劑量。l超濾率20-35ml/h/kg傳統(tǒng)劑量。l超濾率42.8ml/h/kg大劑量。l危

15、重病人病情復(fù)雜，對(duì)治療液的要求不盡相同，根據(jù)病人情況配置液體效果較好。.36l外科圍手術(shù)期：不能常規(guī)抗凝，早期多鹽水沖管方法，亦可采用體外枸櫞酸抗凝；l無出血危險(xiǎn)：體外肝素抗凝或部分肝素化抗凝。l體外肝素抗凝：動(dòng)脈端給肝素靜脈端給魚精蛋白，比例一般為1：1.25-1.5。l部分且素化抗凝：首量肝素0.5mg/kg，IV，予0.1-0.2mg/kg/h泵入維持；也可用低分子肝素。l注意監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察病人的引流和出血情況。隨時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量。.37l1、血管通路相關(guān)：血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥、血管通路不暢或凝血、管路連接問題；l2、機(jī)器故障；3、生物相容性和過敏反應(yīng)l4、氣栓和血栓；5、水電解質(zhì)平衡

16、障礙；l6、出血；7、感染；8、低溫；l9、營(yíng)養(yǎng)丟失；10、藥物丟失。lCRRT（CBP）作為一種新技術(shù)，與機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病急救領(lǐng)域的三大支柱技術(shù)。.38l目標(biāo)血糖控制在6.1-8.3mmol/L范圍可獲得較好的改善優(yōu)生癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的發(fā)生率。l1、外源性胰島素：10-20U單次或4-6u/h，維持量1-2u/h。l2、葡萄糖輸入速度4mg/kgmin。l3、減少外源性葡萄糖的總?cè)肓?00g/d。l4、營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。l5、注意監(jiān)測(cè)血糖（qh-q6h）。.39l多巴胺l具有劑量相關(guān)的多巴胺源性（5ug/kg/min）， （5-10

17、ug/kg/min）， （10ug/kg/min）腎上腺興奮活性。 .40l多巴酚丁胺l對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加心排出量，降低肺毛壓，改善心泵功能。.41l去甲腎上腺素l主要是興奮 受體、輕度興奮受體，能興奮心肌，收縮血管升高血壓，井架冠脈血流，作用時(shí)間短；對(duì)胃腸道和腎血管產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮作用央低血容量時(shí)應(yīng)用是相對(duì)禁忌癥，然而在膿毒癥能改善腎血流增加尿量；嚴(yán)重低血壓（70mmHg）、多巴胺等無效時(shí)可應(yīng)用。.42l硝酸甘油l對(duì)任何類型的充血性心力衰竭都是有效措施，對(duì)高血壓急診也有效，特別是與容量負(fù)荷過重有關(guān)的。l應(yīng)持續(xù)泵入，小劑量（30-40ug/min） 主要擴(kuò)張靜脈，大劑量（150

18、ug/min） 主要擴(kuò)張動(dòng)脈。不間斷使用（24h以上）可產(chǎn)生耐受性。.43l硝普鈉l是一種強(qiáng)力、快速起效直接擴(kuò)張外周血管的藥物，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭、高血壓急診很有效，對(duì)降低肺動(dòng)脈高壓可能有效，它能逆轉(zhuǎn)肺部疾病（肺炎、ARDS）病人的低氧性肺動(dòng)脈收縮。推薦劑量0.15-0.5ug/kg/min，也可以更大。.44l1.調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能2.活躍和疏通微循環(huán)l3.改善血液流變性4.細(xì)胞保護(hù)l5.改善心功能和抗心律失常l6.調(diào)節(jié)免疫功能l7.興奮呼吸中樞l(wèi)8.解除全身平滑肌痙攣，封閉M和受體l9.類腎上腺皮質(zhì)激素作用.45l阿托品 0.5mg1.0mg/mll山莨菪堿（654-2）5mg、10mg、20mg/支l東莨菪堿 0.3mg、0.5mg/mll長(zhǎng)托寧 1mg/mll莨菪類藥的應(yīng)用：應(yīng)在使用中觀察，觀莨菪類藥的應(yīng)用：應(yīng)在使用中觀察，觀察中使用察中使用.46l對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200300 mg/d，分34次或持續(xù)給藥，持續(xù)7 d。