重大醫(yī)院感染事件與醫(yī)院等級評審

1、重大醫(yī)院感染事件與醫(yī)院等級評審三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）發(fā)布后時隔九年，2020年12月28日，國家衛(wèi)生健康委在其官網(wǎng)正式發(fā)布了三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版），然而新版評審標(biāo)準(zhǔn)和舊版標(biāo)準(zhǔn)差異較大，需要我們進(jìn)行重新學(xué)習(xí)和解讀。本專欄前文多次提及，三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）第一部分為前置要求，共設(shè)三節(jié)25條。這些前置條款類似于舊版的“一票否決項”，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院評審的門檻性條款，旨在進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)院評審工作，推動醫(yī)院落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用，重要性無法替代。這25條涉及醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)工作的方方面面，其中一條（第三節(jié)第2條）為院感條款，即“發(fā)生重大醫(yī)院感

2、染事件，造成嚴(yán)重后果?！北緦诘诙诰驮M(jìn)行過解讀。那么，什么樣的事件屬于重大醫(yī)院感染事件呢？截止目前，國家的規(guī)范性文件中對此并沒有明確界定。但是根據(jù)2006年中華人民共和國衛(wèi)生部令（第48號）醫(yī)院感染管理辦法，重大醫(yī)院感染事件應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)院感染管理辦法和中華人民共和國傳染病防治法，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果。5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染?？赡埽ɑ蛞呀?jīng)）造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。近

3、年來，國際、國內(nèi)都發(fā)生過重大醫(yī)院感染事件，嚴(yán)重地危害了廣大人民群眾的身體健康甚至生命，損害了醫(yī)院的聲譽(yù)，造成了惡劣影響。o2015年，新加坡中央醫(yī)院25名血液透析患者感染丙肝病毒；oo2017年，青島市城陽區(qū)醫(yī)院9名血液透析患者感染乙肝病毒；oo2017年，浙江省中醫(yī)院4例門診治療患者感染艾滋病病毒。oo2019年，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院新生兒科醫(yī)院感染暴發(fā)事件，造成5名新生兒死亡。oo2019年，韓國首爾的梨花女子大學(xué)木洞醫(yī)院發(fā)生新生兒感染事件，導(dǎo)致4名新生兒死亡；oo2019年，江蘇省東臺市人民醫(yī)院69名血液透析患者感染丙肝病毒；o2020年初暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情以來，多家醫(yī)院因為管理不

4、到位，醫(yī)護(hù)人員疫情防控制度和措施執(zhí)行不得力，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員發(fā)生新型冠狀病毒肺炎聚集性感染事件，不能不稱之為重大醫(yī)院感染事件。國內(nèi)外大量醫(yī)院感染管理實(shí)踐表明，許多醫(yī)院感染暴發(fā)案例并不是孤立存在的醫(yī)院感染防控事件，表面看來，這些案例問題出在醫(yī)院感染防控上，但認(rèn)真分析會發(fā)生問題的根源往往在于管理、在于臨床。以2019年順德新生兒感染事件為例：這些重大醫(yī)院感染事件，也僅僅是國際國內(nèi)發(fā)生的重大的醫(yī)院感染事件的一部分，實(shí)際上還會有重大的醫(yī)院感染事件沒有浮出水面。無論如何這些事件都不能被忘記，須警鐘長鳴。那么，醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)是否可以完全杜絕呢？筆者以為，由于醫(yī)院感染發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)院感

5、染暴發(fā)影響因素眾多，因此，盡管全球各個國家（不僅僅是中國）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員都在采取嚴(yán)格的防控措施，但是醫(yī)院感染仍難以避免，包括時有發(fā)生的具有重大社會不良影響的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。醫(yī)院感染防不勝防，更何況不防或者防控不到位。為了最大限度減少醫(yī)院感染發(fā)生率，避免重大醫(yī)院感染事件發(fā)生，防止迎評醫(yī)院出現(xiàn)前置評審條款不符合而延期一年評審，延期期間醫(yī)院等次取消，按照“未定等”管理的情況出現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部門、全院、全員在日常工作中應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)要求，在不同層面切實(shí)履行職責(zé)，如付強(qiáng)主任所說“將醫(yī)院感染防控理念、措施納入各職能部門日常管理工作之中，納入對醫(yī)療質(zhì)量

6、與安全的整體性、系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性管理實(shí)踐之中，納入醫(yī)務(wù)人員自身執(zhí)業(yè)活動之中，將感控管理理念和實(shí)踐植根于臨床活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中”。具體要求如下：一、醫(yī)院管理層：醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行頂層設(shè)計，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)院感染第一責(zé)任人的要求。建立健全醫(yī)院感染管理的三級組織機(jī)構(gòu)，各層級組織嚴(yán)格履行職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會每年至少召開兩次會議，解決醫(yī)院醫(yī)院感染管理的重大問題，遇有緊急情況或特殊情況應(yīng)隨時召開會議。按照醫(yī)院感染管理辦法的要求為醫(yī)院感染管理部門配備充足的專兼職人員。全員參與醫(yī)院感染控制。所有醫(yī)院醫(yī)院感染防控的參與者根據(jù)各自的職責(zé)制定制度、編寫流程，并要求醫(yī)療醫(yī)技科室嚴(yán)格落實(shí)。

7、建立醫(yī)院感染重大事件等應(yīng)急體系和聯(lián)動機(jī)制，并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)院感染相關(guān)職能部門在醫(yī)院感染防控中密切協(xié)作，各司其職，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染的安全和管理。二、醫(yī)院感染管理部門：認(rèn)真制定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理年度工作計劃并組織實(shí)施。按照醫(yī)院感染管理辦法的要求，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況開展工作。醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)參加醫(yī)院感染管理和相關(guān)學(xué)科知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。醫(yī)院感染管理部門切實(shí)履行技術(shù)指導(dǎo)和管理督導(dǎo)的職責(zé)，做醫(yī)院感染預(yù)防與控制的明白人、監(jiān)督者，做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)感染管理的“高參”。醫(yī)院編制的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度和流程，各醫(yī)療醫(yī)技科室根據(jù)本科室實(shí)際情況將制度和流程具體化，并督促科室的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。根據(jù)相

8、關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷修訂和完善醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。醫(yī)院感染管理人員熟知相關(guān)制度工作流程和所管轄部門的醫(yī)院感染特點(diǎn)，負(fù)責(zé)十項醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度的培訓(xùn)與落實(shí)情況的督導(dǎo)。全體員工熟知本部門本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度和要求，并認(rèn)真執(zhí)行。三、醫(yī)務(wù)部門：協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施；當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對患者的治療和善后處理。四、護(hù)理部門：協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培

9、訓(xùn)；有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。五、人力資源部門和教育部門：人力資源部門可將醫(yī)院感染管理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。教育部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。六、藥學(xué)部門：有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價制度。制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。定期進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析，有改進(jìn)措施，及時為臨床提供抗菌藥

10、物信息。督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。七、后勤或相關(guān)主管部門：建立醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護(hù)用品的保障制度與措施并落實(shí)；醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；建立健全醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，規(guī)范分類收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作流程，確保醫(yī)療廢物無泄漏、流失、擴(kuò)散等；建立醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范（WST508-2016的要求；配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審核；主管部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。八、臨床病區(qū)、門急診、醫(yī)技部門：病區(qū)應(yīng)遵循病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（WST510-2016 WS/T 510）的要求落實(shí)各項醫(yī)院感染防控措施；重點(diǎn)部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循本專業(yè)相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；醫(yī)技部門應(yīng)遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。所有部門、所有人員除了嚴(yán)格履行崗位職責(zé)、認(rèn)真執(zhí)行各項醫(yī)院感染防控措施之外，還應(yīng)建立穩(wěn)定、敏感的醫(yī)院感染監(jiān)測體