公立醫(yī)院財務收支管理的調查與思考

1、 沙灣區(qū)醫(yī)院財務收支管理的調查與思考 公立醫(yī)院財務收支管理一直是財政管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，為逐步規(guī)范公立醫(yī)院財務收支管理，促進當前新一輪醫(yī)療改革的深入開展，根據區(qū)委、區(qū)政府的統(tǒng)一安排，我局成立了調研小組，對沙灣區(qū)區(qū)醫(yī)院進行調研，通過查閱帳目對醫(yī)院近三年的醫(yī)療服務收入、藥品銷售收入、國有資產有償使用收入、公用支出、醫(yī)務人員工資福利支出、設備購置、財政投入等數據進行統(tǒng)計分析；通過座談就當前財政對公立醫(yī)院的管理體制乃至醫(yī)療改革發(fā)展前景進行了相關探討，現(xiàn)匯報如下： 一、總體的構成與現(xiàn)狀區(qū)醫(yī)院屬于國家公立二級醫(yī)院?，F(xiàn)有在職職工369人（編制人數為229人），其中：正式職工169人，招聘職工143人（含臨時

2、清潔工24人），退休職工57人。全院擁有固定資產724.43萬元；流動資產814.77萬元；凈資產696.76萬元。醫(yī)院收入由醫(yī)療服務收入（含門診收入、掛號收入、住院收入）、藥品銷售收入、國有資產有償使用收入、財政補助收入、其他收入共五類構成;醫(yī)院支出則由醫(yī)療支出和藥品支出兩類構成。以2010年為例，區(qū)醫(yī)院收入共計3024.4萬元，其中醫(yī)療服務收入124.53萬元（含門診收入40.64萬元、掛號收入19.85萬元、住院收入818.96萬元）、藥品銷售收入1544.66萬元、國有資產有償使用收入11.82萬元、財政補助收入214.79萬元、其他收入7.88萬元;區(qū)醫(yī)院支出共計3112.68萬元，

3、其中醫(yī)療支出1367.79萬元（含人員支出587.06萬元，公用經費支出217.52萬元，專項設備及材料購置費支出412.03萬元，其他費用支出150.67萬元），藥品支出1745.4萬元（含人員支出201.84萬元，公用經費支出68.4萬元，藥品及材料購置費用支出1415.69萬元，其他費用支出59.47萬元）；全年收支結余虧損88.28萬元，凈結余虧損35.07萬元（見附表收入支出總表）。二、存在的問題與矛盾1、財務收支狀況差距極大。區(qū)公立醫(yī)院的財務收支情況相比差距極大，一是收入規(guī)模差距大。2009年，市一醫(yī)院收入為5.34億，市一中醫(yī)院為1.24億元，市五醫(yī)院為0.1億元，市六醫(yī)院為0.

4、18億元。收入規(guī)模差別大，從客觀上分析主要是與各醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、設備投入、地理位置，政府政策導向等因素所影響。二是收支比例差距大。市一醫(yī)院的各項公用經費、藥品采購、設備采購，在建工程等支出都能充分得到保障，特別是在人均年收入高達7萬多元的前提下，各項支出占收入比例為93%，結余7%計3745萬元；與此相似，市一中醫(yī)院在確保各項支出且人均收入近5萬元的前提下，支出占收入比例為87%，結余13%計1542萬元。而市五醫(yī)院和市六醫(yī)院的收入卻無法維持基本運轉支出，主要靠舉債或拖欠藥品采購款才能讓醫(yī)務人員年收入維持在2萬元左右，其人均收入遠低于市本級財政供養(yǎng)人員3.3萬元的人均收入水平。醫(yī)院連其基本工資

5、福利都得不到正常解決的情況下，那就談不上新增設備和擴大經營規(guī)模了，也更不存在收入結余。這種現(xiàn)狀導致規(guī)模小的醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境得不到改善，留不住病人，醫(yī)護人員工作不安心，特別是業(yè)務能力強的醫(yī)生留不住，形成醫(yī)生跳槽，病人不愿進門的惡性循環(huán)現(xiàn)象。2、國有資產收益率不均衡。市一醫(yī)院各種檢測設備如CT、B超等使用頻繁，病人基本上是排隊等侯，而市五醫(yī)院和市六醫(yī)院各種設備因病人少而導致收益率不高，如市五醫(yī)院前幾年購置一臺CT，現(xiàn)在一周還檢測不到一個病人，國有資產得不到應有的收益；再比如病床的使用率，市一醫(yī)院和市一中醫(yī)院核定內的病床長期住滿，特別是市一醫(yī)院病床使用率高達100%多，各病室走廊過道上經常臨時加床，許多

6、病人就是住加床還得預約排隊，老百姓普遍反映的“看病難”的問題主要表現(xiàn)于此。而反觀市五醫(yī)院和市六醫(yī)院，病床使用率不到50%，國有資產收益率的不均衡形成了大醫(yī)院吃不消，小醫(yī)院吃不飽的差距懸殊。3、財政統(tǒng)籌安排能力不強。目前財政對定額補助公立醫(yī)院收入的管理，只是單一的收費票據發(fā)放管理，收入幾乎未納入管理，就算有極少量的門診掛號收入，也是上繳后全額還回。雖然財政每年有一些拔款，如2009年市財政撥付市一醫(yī)院381萬元、第一中醫(yī)院148.8萬元、市六醫(yī)院212萬元，財政在撥付時并未充分考慮各醫(yī)院的客觀現(xiàn)狀，對年收入達5.34億的市一醫(yī)院而言，381萬元的財政撥款起到的作用和意義不大。而對市五醫(yī)院來說，2

7、12萬元的財政補助是保障其在職146名醫(yī)務人員人均2萬元年收入的重要來源，所以財政對資金上無統(tǒng)籌調控，在投入上力度小又缺乏針對性和實效性，加上缺少積極的政策導向，就無法從根本上改變目前大醫(yī)院與小醫(yī)院的貧富懸殊現(xiàn)狀，也改善不了小醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，更解決不了小醫(yī)院醫(yī)務人員工作不安心的問題。4、收支管理的認識不統(tǒng)一。在與各醫(yī)院的座談中，就財政是否應對其收支加強管理乃至實行“收支兩條線”管理進行了討論。大醫(yī)院普遍認為，公立醫(yī)院雖然是財政定額補助事業(yè)單位，但財政的補助相對于其總收入而言顯得微不足道，公立醫(yī)院基本屬于自籌自支的事業(yè)單位或是企業(yè)化管理的事業(yè)單位。既然如此，公立醫(yī)院的收入就無須上繳財政，雖然大醫(yī)

8、院的人均工資福利遠遠高于小醫(yī)院，但要考慮到大醫(yī)院工作量大，醫(yī)護人員經常加班加點，工資福利高是理所當然的。如果收支納入財政管理后工作強度能降下來，工資水平適當下調，他們也能接受。但小醫(yī)院的認識卻正好相反，他們認為公立醫(yī)院是政府的公益事業(yè)單位，理應將其收入和支出納入財政統(tǒng)一管理，行業(yè)內工資收入相差2-3倍多這是極其不合理的，只有財政統(tǒng)一管理后，才能改變現(xiàn)狀，提高小醫(yī)院的工作積極性，穩(wěn)定醫(yī)務人員隊伍。三、解決的對策與建議 1、轉變觀念，達到認識的統(tǒng)一。公立醫(yī)院從其資產屬性上分析，不論是政府直接投入或是其他方式取得，其資產屬性是國有，其收入應納入財政管理。但也有人提出國有企業(yè)也是國有，為什么國有企業(yè)的

9、收入卻不繳入財政。我們認為公立醫(yī)院與國有企業(yè)有很大的不同：一是公立醫(yī)院是不以盈利為目的公益事業(yè)單位，而國有企業(yè)是以盈利為目的純經營機構。二是國有企業(yè)不論是否盈利其部分收入都以稅收的方式上繳國家形成財政收入，而公立醫(yī)院的收入因是公益事業(yè)收入實行免稅，其收入理應納入財政管理。公立醫(yī)院從其收入來源上分析，其占50%多的醫(yī)療服務收入，都是利用各種檢測設備、治療設備、病床等國有資產取得的。按照湖南省非稅收入管理條例的規(guī)定，這屬于事業(yè)單位國有資產有償使用收入，是政府的非稅收入，從法規(guī)上講更應納入財政管理。目前，上海、安徽等地已在部分公立醫(yī)療機構進行醫(yī)療收入“收支兩條線”管理的試點，并取得初步成效。常德根據

10、現(xiàn)有實際情況，可在市本級公立醫(yī)院率先試點。為保證試點改革的順利進行，本著循序漸進，穩(wěn)中求變的原則，并針對藥品銷售收入其資金周轉要求較快的客觀情況，我們建議可先將公立醫(yī)院除藥品銷售收入之外的其他所有收入全部繳入非稅收入匯繳結算戶，實行 “收支兩條線”管理，待時機成熟后，再一并統(tǒng)一納入管理。不管是何種程度的改革，首先還得轉變觀念，只有理解了公立醫(yī)院的醫(yī)療收入特別是醫(yī)療服務收入是政府非稅收入，才能統(tǒng)一認識，只有統(tǒng)一認識才能減輕阻力，實施改革。2、統(tǒng)籌安排，加大財政的投入。一是財政部門要對公立醫(yī)院收入實行科學合理的統(tǒng)籌安排。既要考慮到小醫(yī)院的生存與發(fā)展以及穩(wěn)定醫(yī)務人員隊伍，也要顧全到大醫(yī)院的現(xiàn)有利益和

11、保護好其工作積極性。我們建議應在保證各醫(yī)院原有支出的前提下，對結余部分實行統(tǒng)籌安排，進行二次分配。這就需要預算編制部門認真以各醫(yī)院以往年度的收支情況為依據科學客觀地核定收入預算和支出預算。二是財政部門應進一步加大投入。目前我市對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入占財政總支出的2.5%，與西方發(fā)達國家相比相距甚遠（發(fā)達國家平均水平為20%），從此次被調研的區(qū)醫(yī)院財政投入情況來看，3年來財政共投入3877萬元（其中基建、防疫等專項拔款1038萬元），而區(qū)醫(yī)院的總收入為172842萬元，財政投入只占其收入的2.2%，所以財政應增加投入，特別是要有針對性的重點加大對小醫(yī)院的投入，改善其醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)務人員待遇，調動其工

12、作積極性，逐步緩解大醫(yī)院門庭若市而小醫(yī)院門可羅雀的矛盾。三是政府應加強政策引導。應出臺相關政策，進一步調高在小醫(yī)院就病患者的醫(yī)療保險的報銷比例，進一步下調小醫(yī)院醫(yī)療服務收費和藥品銷售價格標準，其差額部分應由財政給予補助。要加大政策的宣傳引導，鼓勵老百姓就近看病。力爭達到從大醫(yī)院分流部分患者在小醫(yī)院就醫(yī)的效果，逐步解決老百姓普遍反映的“看病難，看病貴”的這一社會難點問題。3、強化措施，實現(xiàn)規(guī)范的管理。一是以科技手段規(guī)范管理。由非稅局與物價局聯(lián)合統(tǒng)一開發(fā)非稅收入公立醫(yī)院執(zhí)收子系統(tǒng)，此系統(tǒng)在滿足各醫(yī)院原有各項收費、統(tǒng)計、制表等功能和不影響患者正常繳費的前提下，達到管理部門能實時查詢每筆掛號費、診治費、床位費、化驗費等各項醫(yī)療服務收入的效果，要求各醫(yī)院在規(guī)定的時間內將醫(yī)療服務收入集中匯繳至非稅收入匯繳結算戶。通過系統(tǒng)還要嚴格地控制各項醫(yī)療服務收費的標準。藥品收費雖然資金可暫不繳入財政，但要求醫(yī)院必須通過系統(tǒng)執(zhí)收，嚴格控制各類品種的價格，用電子信息化手段規(guī)范其收費行為，為老百姓把關。