產(chǎn)學(xué)研結(jié)合科技創(chuàng)新平臺(tái)申報(bào)書 - 附件

1、廣東省教育部 科技部產(chǎn)學(xué)研結(jié)合中國科學(xué)院科技創(chuàng)新平臺(tái)申報(bào)書創(chuàng)新平臺(tái)名稱： 申報(bào)單位(蓋章)：填 報(bào) 日 期： 年 月 日廣東省教育部科技部產(chǎn)學(xué)研結(jié)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室廣東省中國科學(xué)院全面戰(zhàn)略合作領(lǐng)導(dǎo)小組二一年三月制填 表 說 明1、文字?jǐn)⑹鰬?yīng)簡(jiǎn)潔，數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠。2、申報(bào)單位指申請(qǐng)省部產(chǎn)學(xué)研結(jié)合科技創(chuàng)新平臺(tái)的法人單位。3、“科技人員”指從事科技開發(fā)活動(dòng)的技術(shù)人員。4、省部產(chǎn)學(xué)研結(jié)合科技創(chuàng)新平臺(tái)（區(qū)域型創(chuàng)新平臺(tái)、產(chǎn)業(yè)型創(chuàng)新平臺(tái)、企業(yè)型創(chuàng)新平臺(tái)）的申請(qǐng)單位均填寫該表。 一、申請(qǐng)單位基本情況科技創(chuàng)新平臺(tái)名稱科技創(chuàng)新平臺(tái)申報(bào)單位基本信息申報(bào)單位名稱負(fù)責(zé)人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)聯(lián)系地址郵編傳真參

2、與創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)的高校、科研院所高校名稱科研院所名稱已建立省級(jí)以上經(jīng)認(rèn)證的研發(fā)機(jī)構(gòu)名稱已建立國家級(jí)創(chuàng)新平臺(tái)分支機(jī)構(gòu)名稱科技創(chuàng)新平臺(tái)申報(bào)單位現(xiàn)狀與工作基礎(chǔ)已開展產(chǎn)學(xué)研合作的高校、科研機(jī)構(gòu)數(shù)（所）現(xiàn)有科技人員（個(gè)）累計(jì)校企、研企合作項(xiàng)目（項(xiàng)）技術(shù)團(tuán)隊(duì)獲市以上各類科技獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目數(shù)項(xiàng)當(dāng)年研發(fā)經(jīng)費(fèi)（萬元）設(shè)立博士（后）工作站1有 2.無參加產(chǎn)學(xué)研戰(zhàn)略聯(lián)盟（名稱）企業(yè)科技特派員共 人申報(bào)單位近三年承擔(dān)國家科技項(xiàng)目和經(jīng)費(fèi)情況1.863計(jì)劃 2.973計(jì)劃 3. 國家科技支撐計(jì)劃4.其他計(jì)劃 總經(jīng)費(fèi)： 萬元申報(bào)單位近三年承擔(dān)省、市科技項(xiàng)目和經(jīng)費(fèi)情況省級(jí)項(xiàng)目 項(xiàng)，市級(jí)項(xiàng)目項(xiàng)， 獲省級(jí)產(chǎn)學(xué)研結(jié)合項(xiàng)目項(xiàng) 總經(jīng)費(fèi) 萬元近

3、三年知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況發(fā)明專利申請(qǐng)數(shù) 項(xiàng)實(shí)用新型專利申請(qǐng)數(shù)項(xiàng)授權(quán)數(shù)項(xiàng)授權(quán)數(shù)項(xiàng)申報(bào)單位上年度經(jīng)濟(jì)指標(biāo)工業(yè)總產(chǎn)值(萬元）銷售收入（萬元） 出口創(chuàng)匯（萬美元）納稅總額（萬元）稅后利潤(rùn)（萬元）二、創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)方案摘要：創(chuàng)新平臺(tái)主要目的和任務(wù)創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)內(nèi)容和研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化方向，需要解決的關(guān)鍵共性技術(shù)，擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)產(chǎn)品創(chuàng)新平臺(tái)的管理體制和運(yùn)行模式（如創(chuàng)新平臺(tái)具有獨(dú)立法人資格，須提供各出資方出資證明或股東協(xié)議書）對(duì)產(chǎn)業(yè)的帶動(dòng)和影響創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)經(jīng)費(fèi)籌措情況（包括經(jīng)費(fèi)預(yù)算及申請(qǐng)省撥資金的主要用途）創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)合作各方任務(wù)分工及責(zé)權(quán)利劃分創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)的其他保障措施創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)的計(jì)劃進(jìn)度時(shí) 間 進(jìn) 度主 要 內(nèi) 容年 月

4、 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月三、創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)的考核目標(biāo)（據(jù)實(shí)際情況選填）1、對(duì)區(qū)域、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的帶動(dòng)和實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益（如為公共服務(wù)平臺(tái)需提出服務(wù)企業(yè)的數(shù)量及技工貿(mào)收入目標(biāo)）2、科研條件、技術(shù)研發(fā)能力建設(shè)和獲得的資助認(rèn)證3、培養(yǎng)和引進(jìn)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（或人才）數(shù)量4、形成的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、專利等情況5、共享和開放機(jī)制、運(yùn)行管理模式創(chuàng)新6、其他四、創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)人員情況平臺(tái)負(fù)責(zé)人（參與單位均需安排一名負(fù)責(zé)人）姓名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)所在單位基地所任職務(wù)簽名 主要參與研發(fā)或產(chǎn)業(yè)化的科技人員序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)所在單位簽名123456五、審核意見表申請(qǐng)單位申報(bào)意見（公章） 年 月 日合作高校（科研機(jī)構(gòu)）申報(bào)意見（公章）年 月 日合作高校（科研機(jī)構(gòu)）申報(bào)意見（公章）年 月 日合作高校（科研機(jī)構(gòu)）申報(bào)意見（公章）年 月 日合作高校（科研機(jī)構(gòu)）申報(bào)意見（公章）年 月 日區(qū)