前房型人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼

1、    前房型人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼        【摘要】目的了解前房型人工晶體（anterior chamber intraocular lens，AC-IOL）植入術(shù)后對(duì)眼壓、房角的影響及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生情況。方法回顧調(diào)查62只眼AC-IOL植入術(shù)后，隨訪期為3個(gè)月至7年，平均31個(gè)月，眼部檢查著重房角的檢查。白內(nèi)障類型以外傷性及老年性為主。手術(shù)方式包括眼前段切除術(shù)或白內(nèi)障囊外摘除（extracapsular cataract extraction, ECCE）

2、結(jié)合AC-IOL植入等。結(jié)果術(shù)后虹膜周邊前粘連發(fā)生率為87.1%。繼發(fā)性青光眼發(fā)生率為11.3%，主要為閉角型；其發(fā)生與手術(shù)方式有關(guān)，ECCE后期或期AC-IOL植入術(shù)后青光眼發(fā)生率為17.4%，結(jié)合眼前段切除術(shù)后，發(fā)生率降為0%。結(jié)論ECCE時(shí)晶體后囊破裂玻璃體脫出引起嚴(yán)重葡萄膜反應(yīng)及瞳孔阻滯可能是青光眼發(fā)生的主要病因，應(yīng)結(jié)合眼前段切除術(shù)，以預(yù)防其發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】晶體，人工青光眼Secondary glaucoma after anterior chamber intraocular lens implantationWU Lingling, YIN Jinfu, YAO Ke, et al

3、. Ophthalmic Center, The 2nd Affiliated Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009【Abstract】ObjectiveTo investigate the intraocular pressure level, the change of anterior chamber angle and the occurrence of secondary glaucoma after anterior chamber intraocular lens (AC-IOL) implantation.

4、 MethodsSixty-two AC-IOL implanted eyes were followed up postoperatively for 3 months to 7 years (mean 31 months). The examination of anterior chamber angle was emphasized. The type of cataract mainly included senile and traumatic. The operation performed were lensectomy with anterior vitrectomy or

5、extracapsular cataract extraction (ECCE ) combined with primary or secondary AC-IOL implantation. ResultsThe incidence of postoperative peripheral anterior synechia (PAS) of iris was 87.1% and that of the secondary glaucoma (mainly the angle-closure) was 11.3%. The incidence of the glaucoma after EC

6、CE with primary or secondary implantation was 17.4%, while that after ECCE combined with anterior vitrectomy was 0%. ConclusionThe main causes of the secondary glaucoma are possibly the rupture of posterior capsule and vitreous loss during the surgery leading to postoperative severe uveitis and pupi

7、llary block. To prevent its occurrence, it is important to combine ECCE with anterior vitrectomy. 【Key words】Lenses, intraocularGlaucoma目前，白內(nèi)障囊外摘除（extracapsular cataract extraction, ECCE）及后房型人工晶體植入術(shù)（posterior chamber intraocular lens,PC-IOL）已成為非常普遍的白內(nèi)障術(shù)式。但是，在一些特殊病例，如晶體后囊缺如、破裂等情況下，卻難以植入PC-IOL，此時(shí)前房型人工

8、晶體（anterior chamber intraocular lens,AC-IOL）植入則成為首選。然而，對(duì)AC-IOL在眼內(nèi)的安全性，一直存有疑問1，2。為此，我們回顧調(diào)查最近8年間我院所有的AC-IOL植入眼，著重了解其術(shù)后眼壓、房角的改變以及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生情況。資料與方法一、對(duì)象回顧調(diào)查19901997年我院所有AC-IOL植入眼，共249只眼。除去失訪，共隨訪58例（62只眼），男46例，女12例；年齡678歲，平均41.6歲。其白內(nèi)障類型有：外傷性35只眼，老年性19只眼，并發(fā)性4只眼，先天性3只眼，糖尿病性1只眼。二、手術(shù)方式ECCE后囊破裂伴玻璃體溢出，術(shù)中剪除玻璃體后行

9、期AC-IOL植入12只眼；ECCE后期AC-IOL植入23只眼或期眼前段切除AC-IOL植入4只眼；眼前段切除術(shù)后或期AC-IOL植入21只眼；白內(nèi)障囊內(nèi)摘除(intracapsular cataract extraction,ICCE）術(shù)后期AC-IOL植入1只眼；晶體超聲乳化術(shù)中后囊破裂AC-IOL植入1只眼。三、人工晶體AC-IOL為美國(guó)Storz公司生產(chǎn)的52只，美國(guó)ORC公司的9只，美國(guó)Alcon公司的1只。全部為PMMA新型彈性開放襻，晶體全長(zhǎng)12.55mm，光學(xué)部直徑為6mm。四、隨訪情況所有隨訪患者均進(jìn)行矯正視力、眼壓及眼部常規(guī)檢查，尤其注重每只眼的房角鏡檢查及詳細(xì)記錄?；颊?/p>

10、隨訪期為3個(gè)月至7年，平均31個(gè)月。五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用2檢驗(yàn)比較差異的顯著性。結(jié)果一、AC-IOL植入術(shù)后的眼壓情況62只眼中，AC-IOL植入術(shù)前均無(wú)青光眼病史者。在術(shù)后隨訪中最高眼壓21mmHg(1mm Hg=0.133kPa）者53只眼，2229mm Hg者5只眼，30mm Hg者4只眼。除去眼壓一過性升高至22mm Hg和23mm Hg各1只眼外，其余7只眼診斷為繼發(fā)性青光眼，發(fā)生率為11.3%（7/62），其中眼壓升高出現(xiàn)在AC-IOL植入術(shù)后2周、1、2、6、8和12個(gè)月各1只眼，4年1只眼。除3只眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離外，其余52只眼均為非青光眼。二、繼發(fā)性青光眼與AC-IOL植入

11、眼的白內(nèi)障類型老年性白內(nèi)障眼植入AC-IOL后青光眼的發(fā)生率為31.6%（6/19），并發(fā)性白內(nèi)障眼為25.0%（1/4），而外傷性白內(nèi)障眼則為0%（0/35）。先天性白內(nèi)障（3只眼）和糖尿病性白內(nèi)障（1只眼）AC-IOL術(shù)后均未發(fā)生青光眼。三、繼發(fā)性青光眼與手術(shù)方式ECCE后期AC-IOL植入術(shù)后，青光眼的發(fā)生率為16.7%（2/12），ECCE后期AC-IOL植入其發(fā)生率為17.4%（4/23），ECCE后期眼前段切除或眼前段切除后AC-IOL植入術(shù)后，其發(fā)生率為0%（0/25）。ICCE術(shù)后1只眼，期AC-IOL植入后出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。另有1只眼為超聲乳化術(shù)后，未發(fā)生青光眼。四、AC-I

12、OL植入時(shí)在眼內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)情況62只眼中，AC-IOL植入時(shí)軸向未轉(zhuǎn)動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)在1個(gè)鐘點(diǎn)以內(nèi)者40只眼，青光眼組有6只眼；轉(zhuǎn)動(dòng)2個(gè)鐘點(diǎn)者16只眼，有1只眼發(fā)生青光眼，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性（2=0.25，P0.05）；轉(zhuǎn)動(dòng)3個(gè)鐘點(diǎn)者5只眼，未發(fā)生青光眼；有1只眼AC-IOL脫位，且1只襻通過虹膜缺損處插入玻璃體腔而引起視網(wǎng)膜脫離。五、AC-IOL植入眼的房角表現(xiàn)1.虹膜周邊前粘連（peripheral anterior synechia，PAS）的發(fā)生率：出現(xiàn)PAS者54只眼，發(fā)生率為87.1%，其中PAS發(fā)生在襻的支點(diǎn)周圍者37只眼，占68.5%。PAS多為虹膜小梁寬基底粘連，輕者也可為虹膜鞏膜

13、突粘連；部分患眼在小梁處有大量粘連性色素或可見與玻璃體相連的纖維條索增殖。2.PAS的范圍：PAS范圍大于1/2圓周者，青光眼組有6只眼，非青光眼組有2只眼。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，前者的發(fā)生率明顯高于后者（2=28.32，P<0.001）。3.AC-IOL彈性開放襻的末端支點(diǎn)位置：(1)位于虹膜表面并觸及房角者55只眼,其中青光眼組有7只眼；(2)連同部分襻包埋于虹膜組織中或增生的纖維組織中4只眼；(3)觸及角膜內(nèi)皮者3只眼。六、虹膜根切術(shù)及前、后房溝通情況無(wú)虹膜切除、亦無(wú)瞳孔露在AC-IOL光學(xué)部覆蓋之外者，青光眼組有3只眼；非青光眼組有16只眼，但這16只眼中有12只眼曾行眼前段切除術(shù)，將之

14、除去后經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，青光眼組明顯多于非青光眼組（2=3.94，P<0.05）。七、AC-IOL植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼的治療與預(yù)后7只眼中有4只眼用噻嗎心安、倍他心安眼藥水可將眼壓控制在正常范圍。有3只眼需行濾過手術(shù)，除其中1例拒絕手術(shù)外，另2只眼行小梁切除術(shù)，其中1只眼術(shù)后配合5-氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射；另1只眼先行YAG激光虹膜擊孔術(shù)，術(shù)后眼壓不能控制，再行小梁切除術(shù)。2只眼術(shù)后濾過泡均形成良好，眼壓控制，分別為16及17mm Hg。有2只眼出現(xiàn)青光眼性視盤及視野缺損。視力明顯低于非青光眼組（表1）。1只眼發(fā)生了大泡性角膜病變。表1AC-IOL植入患者的術(shù)后視力組別0.50.50.10.1

15、0.05<0.05合計(jì)眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)青光眼組228.6228.6114.2228.67100.0非青光眼組2749.11527.335.51018.155100.02=12.73,P<0.01 討論盡管目前ECCE及PC-IOL植入技術(shù)日趨完善，但仍有一部分患者因?yàn)楦鞣N原因而難以植入PC-IOL，如晶體切除術(shù)后、ECCE術(shù)時(shí)晶體后囊破裂等，這時(shí)AC-IOL植入成為首選。以往的硬質(zhì)閉合襻AC-IOL植入曾引起嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥1，而隨著IOL材料制作工藝和設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，我們使用的新型彈性開放襻克服了閉合襻的缺點(diǎn)，使并發(fā)

16、癥明顯減少；但是它仍置于前房，是否會(huì)對(duì)眼壓、房角產(chǎn)生影響，一直是較為關(guān)注的問題。一、AC-IOL植入術(shù)后的繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率Beryman等3報(bào)道繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為6.1%，Kooner等4報(bào)道為11.3%。本研究的發(fā)生率為11.3%。值得注意的是，PC-IOL植入后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率僅為2.1%4%5，6，顯然AC-IOL植入較之PC-IOL植入，增加了繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)性。二、AC-IOL植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼的臨床特征眼壓升高多在AC-IOL植入術(shù)后1年內(nèi)，大部分眼壓在2535mm Hg之間。房角多以閉角型為特征，PAS以在襻的房角支點(diǎn)附近容易發(fā)生。有1只眼為開角型青光眼，可能與術(shù)

17、后小梁功能受到損害有關(guān)7。出現(xiàn)青光眼后，首先應(yīng)注意有無(wú)虹膜周切孔阻塞、虹膜膨隆、前房變淺、瞳孔阻滯等征象，要及時(shí)散瞳，必要時(shí)行激光虹膜擊孔術(shù)。部分患者可用降眼壓眼藥水控制眼壓；如無(wú)效，可行濾過手術(shù)，小梁切除術(shù)配合抗代謝藥物的使用，將提高手術(shù)成功率。本組無(wú)取出AC-IOL者。三、AC-IOL植入術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性青光眼的影響因素ECCE術(shù)中因晶體后囊破裂、玻璃體溢出，術(shù)中期或術(shù)后期植入AC-IOL，繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率分別為16.7%和17.4%，而眼前段切除后再行AC-IOL植入，則發(fā)生率降為0%，說(shuō)明配合眼前段切除術(shù)能很好地預(yù)防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。老年性白內(nèi)障組青光眼的發(fā)生率為31.6%，并發(fā)性

18、組為25.0%，值得注意的是外傷性組為0%，我們認(rèn)為這與后者有43%行眼前段切除術(shù)有關(guān)，而前二者只有4%行眼前段切除術(shù)。盡管非青光眼組中有16只眼未見虹膜周切孔，前、后房看似未溝通，但其中有12只眼曾行眼前段切除術(shù)，植入AC-IOL后亦未發(fā)生虹膜膨隆、房角關(guān)閉等情況，提示眼前段切除術(shù)去除了眼前段玻璃體，而不易發(fā)生瞳孔阻滯。除外這12只眼后，青光眼組虹膜周切口不通暢亦明顯高于非青光眼組，提示瞳孔阻滯是其病因之一。綜上所述，我們認(rèn)為AC-IOL植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼與玻璃體有關(guān)，一方面ECCE術(shù)中一旦晶體后囊破裂，玻璃體脫出，往往使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后有較重的葡萄膜反應(yīng)，極易導(dǎo)致前房角的粘連；另一方面

19、，如果不進(jìn)行虹膜周切術(shù)，AC-IOL光學(xué)部的后表面極有可能擋住瞳孔，如果其后為粘稠的玻璃體，則易引起瞳孔阻滯、房角粘連。因此，如果ECCE術(shù)中晶體后囊破裂、玻璃體溢出時(shí)，應(yīng)進(jìn)行眼前段切除術(shù)后再植入AC-IOL，同時(shí)確保虹膜周切孔的通暢，這樣將大大降低繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率。作者單位：310009杭州，浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科中心參考文獻(xiàn)1Pearson PA, Owen DG, Maliszewski M, et al. Anterior chamber implantation after vitreous loss. Br J Ophthalmol, 1989,73:596-599.2L

20、im ES, Apple DJ, Tsai JC, et al. An analysis of flexible anterior chamber lenses with special reference to the normalized rate of lens explantation. Ophthalmology, 1991,98:243-246.3Bergman M, Laatikainen L. Intraocular pressure in glaucomatous and nonglaucomatous eyes after complicated cataract surgery and implantation of an AC-IOL. Ophthalmic Surg ,1992,