危重患者術后機械通氣的應用

1、危重患者術后機械通氣的應用              作者：周丹，張穎，陳金武，蔡玲娟，袁永生【摘要】  目的  探討機械通氣在ICU危重患者術后的應用。方法  對20例外科危重患者在出現呼吸危象的情況下，建立人工氣道，應用呼吸機輔助呼吸。結果  20例中，脫離呼吸機15例；痊愈14例，死亡5例，植物狀態(tài)1例，最長通氣時間152天。結論  對外科危重病患者及早行機械通氣是治療呼吸衰竭最有效和迅速的方法。小潮氣量通氣、把握呼吸機

2、撤離的時機、控制感染是減少并發(fā)癥、提高搶救成功率的關鍵。 【關鍵詞】  機械通氣；急性呼吸窘迫綜合征；危重病；ICU  Usage of mechanical ventilation in critical cases postoperation【Abstract】  Objective  To investigate the uses of mechanical ventilation in critical cases.Methods  Twenty cases were built artificial airway and receiv

3、ed mechanical ventilation when respiratory crisis occured.Results  Of all the 20 cases 15 were off mechanical ventilation,14 were cured,5 died,and after surgeon 1 become vegetable.Conclusion  Early mechanical ventilation is the most effective and rapid method for respiratory failure.Small

4、tidal-volume ventilation,catching the opportunity of being off mechanical ventilation.And controlling infection are the keys of reducing complication and advancing successful rate.【Key words】  mechanical ventilation;acute respiratory distress syndrome;critical disease;ICU在外科危重患者中，肺是最易受累的靶器官之一，輕

5、則導致肺損傷，重則發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1，所以，一旦出現呼吸危象時，就應及時建立人工氣道并應用機械通氣，保證機體諸器官的氧供，以維持機體正常、有效的生理代謝?，F就筆者采用機械通氣救治術后危重患者的體會報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  20例均為住院患者。男17例，女3例。年齡2183歲，平均63.3歲。其病種有急性重癥壞死性胰腺炎3例，食管癌術后胸腔吻合口漏5例，腹腔血管損傷并休克2例，呼吸心跳驟停2例，直腸破裂并嚴重多發(fā)傷、休克4例，嚴重肺部感染并重癥肌無力危象4例。所有患者均合并ARI或ARDS。1.2  方法

6、0; 經氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道，通氣模式選用輔助通氣（ASSIT）或同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量68ml/kg，呼吸頻率1218次/min，FiO2 0.30.5，PEEP 510cmH2O。以后根據血氣分析結果調整呼吸肌參數，行心電、呼吸、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。機械通氣的同時早期經深靜脈置管行胃腸外營養(yǎng)（TPN），以后鼻飼或腸飼+TPN，最后過渡到胃腸內營養(yǎng)。靜脈注射洛賽克，防止應激性潰瘍；選用敏感抗生素治療肺部及全身感染；及時手術清理胰腺壞死病灶；行血液透析治療腎衰竭；低溫、脫水、激素行有效腦復蘇；采用間歇雙相氣道正壓通氣（BiPAP)模式有效膨肺+胸腔閉式引流治療吻合

7、口漏等。2  結果20例患者中，順利過渡脫離呼吸肌15例，帶機死亡5例；痊愈出院14例，死亡5例，植物狀態(tài)1例。應用呼吸機時間4152天，平均35天。有6例出現氣壓傷、氣管黏膜損傷。死亡5例中，呼吸機麻痹、肺部感染2例，突發(fā)心律失常2例，顱內感染1例。3  討論應用機械通氣，是治療呼吸衰竭最有效和迅速的措施。建立人工氣道并進行輔助通氣后，可及時改善低氧血癥，保護重要臟器的功能或為已衰竭的器官恢復功能創(chuàng)造條件，從而贏得時間。3.1  不同外科危重患者對呼吸機參數和血氣的要求2  本組危重患者大概分為MODS合并慢性肺疾患、肺外病變合并ARDS及心肺復蘇后腦

8、復蘇三大類。針對不同外科危重病患者，我科參照如下血氣標準調整相應呼吸機參數。對MODS合并慢性肺疾患，pH維持在7.357.45，PaO280mmHg,PaCO250mmHg；肺外病變合并ARDS，pH維持在7.357.45，PaO2 70100mmHg,PaCO235mmHg;心肺復蘇后腦復蘇，pH維持在7.357.50，PaO2100mmHg,PaCO2 2535mmHg。與此同時，改變傳統(tǒng)的通氣方式，將單純追求血氣正常轉移到實施保護性通氣新策略，以保障組織氧輸送和維護重要臟器的功能，即：（1）降低氣道平臺壓（3035cmH2O），以減小肺泡跨壁壓；（2）小潮氣量（68ml/kg）通氣，允

9、許性高碳酸血癥（PaCO2一般不超過80100mmHg，pH不宜7.20），避免肺泡過度擴張；（3）反比通氣（IRV），改善氧合，防止過度通氣；（4）加強機械通氣與自主呼吸的協(xié)調，采用SIMV模式；（5）不斷調整PEEP水平，尋找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，同時又避免過度增加肺泡壓。本組7例患者迅速糾正了ARDS，順利脫機拔管。筆者認為調整呼吸機參數應因人而異，隨病情變化而變。         3.2  撤離呼吸機的條件和時機  在搶救過程中，應當清醒地認識到，應用機械通氣并

10、不是單一和孤立的，而是貫穿于治療的全過程。能否脫離呼吸機，既要考慮肺部病變的恢復情況，又要顧及肺外疾病是否穩(wěn)定，所以，充分了解疾病的演變、發(fā)展、轉歸，對掌握脫機的條件和時機至關重要。從肺內講，一旦應用呼吸機7天，呼吸機相關肺炎（VAP）即成為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率9%70%，死亡率50%69%3，4。筆者觀察到，G-桿菌在VAP中起著重要作用，不動桿菌耐藥突出，僅對泰能敏感，與國內文獻報道一致5。從肺外講，創(chuàng)傷、休克后再灌注損傷、全身嚴重感染、胰酶的繼發(fā)性反應，均可引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），繼而導致MODS。諸器官的功能恢復和機體內環(huán)境的相對穩(wěn)定，則成為肺外疾病脫離呼吸機條件與時機

11、的重要組成部分。肺內指標：（1）肺部感染控制，X線胸片示雙肺野清晰；（2）血氣正常，FiO20.4，小潮氣量通氣，PEEP=0；（3）自主呼吸為主，無呼吸肌疲勞現象。肺外指標：（1）休克糾正，機體創(chuàng)傷處于相對平穩(wěn)階段；（2）腹部病變穩(wěn)定，消化道功能逐漸恢復；（3）胸腔感染控制，吻合口漏閉合；（4）腎衰進入多尿期，繼發(fā)肺水腫負荷加重的情況改善；（5）腦缺氧改善，腦水腫明顯減輕；（6）重癥肌無力危象控制，呼吸肌麻痹消失。本組20例患者中，15例順利脫機，未再次上機。3.3  長時間帶機患者脫機的要素  帶機時間一旦延長，往往會出現呼吸機依賴現象。能否脫機取決于患者全身的營養(yǎng)狀況

12、和疾病本身的恢復情況，在此基礎上，靈活運用IPPV與SIMV的轉化。用SIMV模式訓練患者的呼吸肌力量，用IPV模式暫時緩解呼吸肌疲勞。先SIMV與IPPV白天每4h交替應用，然后視病情逐漸延長SIMV的時間，白天SIMV與夜間IPPV交替，再轉化為持續(xù)24h SIMV，遞減呼吸頻率810次/min。當自主呼吸潮氣量400ml、血氣及手的握力正常時，可脫離呼吸機。脫機后再用麻醉機過渡30min，上T型管給氧，帶管2448h后拔管。帶機時間2個月者，一般脫機訓練需6周左右。本組15例脫機都是在腸飼或鼻飼后機體營養(yǎng)熱量充足、病情已穩(wěn)定好轉的前提下進行的。在過渡的過程中，應用SIMV時，要注意肺的膨脹，防止肺萎陷、痰潴留致肺部感染?？啥〞r采用BiPAP模式膨肺，最大限度地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生和脫機失敗。本組采用此方法，5例帶機12天，其中2例重度營養(yǎng)不良，2例重癥胰腺炎，1例重癥肌無力全部順利脫機拔管。3.4  經鼻腔氣管插管與氣管切開的比較  筆者對兩種人工氣道方式做了嘗試，認為應用先進的呼吸機，氣道濕化效果好，只要吸痰及時到位，配合應用高效抗生素和稀釋痰液藥物，氣管插管內痰痂阻塞是完全可以避免的。本組2例患者經鼻腔氣管插管分別為64天和152