臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防課件

1、臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防1 第二章第二章 腦卒中的二級預防腦卒中的二級預防臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防2 腦卒中后的復發(fā)問題相當多見，腦卒中后的復發(fā)問題相當多見，卒中復發(fā)導致患者已有的神經功能障卒中復發(fā)導致患者已有的神經功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后個月內是卒中復發(fā)危險性最卒中后個月內是卒中復發(fā)危險性最高的階段。所以在首次卒中后有必要高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級預防，減少復發(fā)率盡早開展二級預防，減少復發(fā)率, , 并并提高患者的生活質量。提高患者的生活質量。臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防3卒中復發(fā)的相關危險因素卒中復發(fā)的相關危

2、險因素 高血壓高血壓 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病 酗酒酗酒 血脂異常血脂異常 肥胖肥胖 心臟病心臟病 抑郁抑郁 高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥 不良生活方式不良生活方式臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防4 首次卒中發(fā)病機制的正確評估首次卒中發(fā)病機制的正確評估 卒中后血壓管理卒中后血壓管理 干預血小板聚集干預血小板聚集 抗凝治療抗凝治療 干預治療干預治療TIATIA 頸動脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、頸動脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、 血脂異常、高血糖管理（同一級預防）血脂異常、高血糖管理（同一級預防）臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防5首次腦梗死發(fā)病機制的正確評估首次腦梗死發(fā)病機制的正確評估、動脈硬化血栓形成性

3、梗死動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、心源性栓塞、腔隙性梗死、腔隙性梗死、原因不明、原因不明建建 議：議： 對已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實對已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。因素，以便針對病因采用合理的治療措施。臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防6出血性卒中發(fā)病原因的正確評估出血性卒中發(fā)病原因的正確評估、高血壓性腦出血高血壓性腦出血、顱內動脈瘤、顱內動脈瘤、顱內血管畸形、顱內血管畸形、其它、其它臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防7卒中后的血壓管理卒中后的血壓

4、管理建建 議：議： 1 1、改變不良生活方式、改變不良生活方式 2 2、控制血壓，可選用、控制血壓，可選用2 2種或種或2 2種以上藥物，使種以上藥物，使 患者血壓盡可能緩慢降至患者血壓盡可能緩慢降至140/90mmHg 140/90mmHg 3 3、降壓治療應于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時、降壓治療應于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時 （一般為卒中后（一般為卒中后2 24 4周）開始。周）開始。臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防8干預血小板聚集干預血小板聚集 單獨應用阿司匹林的劑量為單獨應用阿司匹林的劑量為5050150mg/150mg/日；日； 聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg

5、)25mg)及潘生丁緩及潘生丁緩 釋劑（釋劑（200mg)200mg)的復方制劑，每日二次。的復方制劑，每日二次。 有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選 用氯吡格雷，用氯吡格雷，75mg/75mg/日。日。臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防9CAPRIE 研究結果研究結果累計事件發(fā)生率累計事件發(fā)生率 (心肌梗死心肌梗死 , 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 或或 血管性死亡血管性死亡)隨訪月數隨訪月數8.7%*總體相對危險度總體相對危險度降低降低04812160369121518212427303336累計事件發(fā)生率累計事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷

6、氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.* 意向治療分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防10CAPRIE : CAPRIE : 氯吡格雷預防缺血性事件氯吡格雷預防缺血性事件 25阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,226%05101520臨床事件的預防臨床事件的預防 / 年年 / 1,000名患者名患者 * * 缺血性事件缺

7、血性事件:(:(心肌梗死心肌梗死, , 缺血缺血 性腦卒中與血管性死亡性腦卒中與血管性死亡) )* * * 根據對根據對CAPRIECAPRIE試驗和抗血小板試驗和抗血小板 合作研究計劃進行的多元分析合作研究計劃進行的多元分析, , 預期阿司匹林每年在每預期阿司匹林每年在每10001000名患名患 者中預防者中預防1919次次缺血性事件發(fā)生。缺血性事件發(fā)生。 與之相比與之相比, , 氯吡格雷可望每年在氯吡格雷可望每年在 每每10001000名患者中預防名患者中預防2424次次缺血性缺血性 事件的發(fā)生事件的發(fā)生, , 二者相差二者相差26%26%。臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防11 氯吡格雷對高

8、危血管事件患者的療效氯吡格雷對高危血管事件患者的療效1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.臨床事件的預防臨床事件的預防 / / 年年 / 1,000/ 1,000名患者名患者 ( (與阿司匹林對比與阿司匹林對比) )152200238141172204050100150200250300全體全體 CAPRIE 患者患者(n=19,825

9、)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有終點事件史有終點事件史(MI 或或 IS)的患者的患者(n=4,496)事件發(fā)生率事件發(fā)生率* / 1000名患者名患者 (平均隨訪時間平均隨訪時間, 2 年年)阿司匹林氯吡格雷 75mg112834* 指心肌梗死 , 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防12 MATCH：研究結果研究結果 全球全球2828個國家個國家507507個中心參加個中心參加 共入選病例共入選病例75997599例例 近期有過近期有過TIA TIA 或缺血性卒中患者或缺血性卒中患者 在服用氯吡格雷的基礎上加用阿司匹林在服用氯吡格雷的基礎

10、上加用阿司匹林 治療觀察時間治療觀察時間1818個月個月結果結果: : 氯吡格雷阿司匹林組未看出明顯益處氯吡格雷阿司匹林組未看出明顯益處 且有增加出血的風險且有增加出血的風險 臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防13抗抗 凝凝 治治 療療 卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2 2周后開周后開始；始； 非瓣膜性房顫可用華法令（非瓣膜性房顫可用華法令（2 24mg/4mg/日）治療，日）治療，并應限于有監(jiān)測并應限于有監(jiān)測INRINR條件的醫(yī)院。條件的醫(yī)院。 注意：注意：INRINR值應控制在值應控制在2.02.03.03.0之間。之間。臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防14干干

11、 預預 TIATIA 積極尋找病因，控制相關危險因素積極尋找病因，控制相關危險因素 使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林潘生丁緩釋劑吡格雷，或小劑量阿司匹林潘生丁緩釋劑 必要時抗凝治療必要時抗凝治療 不建議用抵克力得，如用應注意監(jiān)測血細胞不建議用抵克力得，如用應注意監(jiān)測血細胞臨床醫(yī)學腦血管病腦卒中二級預防15卒中后血脂與血糖的管理卒中后血脂與血糖的管理 有研究認為：有研究認為： 血清總膽固醇水平血清總膽固醇水平240mg/dl 240mg/dl (6.24mmol/L)(6.24mmol/L)時，卒中復發(fā)的危險性增加；時，卒中復發(fā)的危險性增加； 空腹血糖水平空腹血糖水平140mg/dl 140mg/dl (7.84mmol/L)(7.84mmol/L)時卒時卒中再發(fā)的風險增加。中再發(fā)的風險增