中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范課件

1、中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護理中醫(yī)護理書書寫規(guī)范寫規(guī)范護理部中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范主 要 內(nèi) 容n護理文書的概念護理文書的概念n中醫(yī)護理文書的演變過程中醫(yī)護理文書的演變過程n中醫(yī)護理文書的組成中醫(yī)護理文書的組成n中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求n中醫(yī)護理記錄書寫的原則中醫(yī)護理記錄書寫的原則n護理文書書寫的基本要求護理文書書寫的基本要求n文書書寫的注意事項文書書寫的注意事項中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理文書概念護理文書概念n護理文書與病案護理文書與病案護理文書：是指從病人入院建立護理文書護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)

2、交到病案室病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。歸檔。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理文書概念解釋護理文書概念解釋n關(guān)于護理文書概念的解釋：關(guān)于護理文書概念的解釋： 由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等正式文書：如體溫單、

3、醫(yī)囑單、護理記錄單等臨時文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等臨時文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護理文書演變過程中醫(yī)護理文書演變過程n第一次修訂：第一次修訂： 1984年年8月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。 中醫(yī)護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程n第二次修訂：第二次修訂： 1993年年10月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。 中醫(yī)護理常規(guī)、護理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護理常規(guī)、護理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程n第三次修訂：第三次修訂： 1999年年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版月定稿，中醫(yī)古籍出

4、版社出版 中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護理文書的組成中醫(yī)護理文書的組成 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫暫行規(guī)定的文件精神，結(jié)根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫暫行規(guī)定的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護理特點，中醫(yī)護理文書主要包括：合中醫(yī)護理特點，中醫(yī)護理文書主要包括： 存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：n體溫單體溫單n醫(yī)囑單（醫(yī)護）醫(yī)囑單（醫(yī)護）n護理記錄單護理記錄單危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單n手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理文書組成護理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：不存放在住院大病歷

5、內(nèi)的護理文書：n入院評估表入院評估表n健康宣教單健康宣教單n出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)n入院介紹入院介紹n輸液巡視卡輸液巡視卡n臥床病人翻身卡臥床病人翻身卡中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范與既往不同之處護理文書書寫規(guī)范與既往不同之處n基本要求不同基本要求不同明確了文書書寫的原則：明確了文書書寫的原則：客觀客觀、真實真實、準(zhǔn)確準(zhǔn)確、及及時時、完整完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。護理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。n文書格式和內(nèi)容方面的不同文書格式和內(nèi)容方面的不同與中醫(yī)古籍出版社出版的中醫(yī)與中醫(yī)古籍出版社出版的

6、中醫(yī) 護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程比較護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程比較中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范體體 溫溫 單單n手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫1010天天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次第二次手術(shù)日數(shù)作為分子分子，第一次第一次手術(shù)日數(shù)作為分母分母填寫。示例：示例：1/5 2/6 1/6/101/5 2/6 1/6/10n請假不寫時間（以醫(yī)囑時間醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），在體溫單4042之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。n常規(guī)體溫每日測試二次每日測試二次（7AM、3PM）。n新入院病人當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸四次四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測試。n發(fā)熱病人每每4小時小時測試一次。如病人體溫在38以下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后

7、連測三次，體溫正常后連測三次，再改常規(guī)測試。再改常規(guī)測試。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范體體 溫溫 單單n呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。n血壓、體重的記錄：按血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑醫(yī)囑或者或者護理常規(guī)護理常規(guī)測量測量，每每周至少一次周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平平車車”或或“臥床臥床”表示表示。n總出入量的記錄：將總出入量的記錄：將24小時各入量、出

8、量小時各入量、出量項目項目綜綜合后（合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。n入院、出院、手術(shù)等在入院、出院、手術(shù)等在42線下線下頂格頂格書寫，占書寫，占一一個空格。個空格。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單n臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（SOS）：）：僅在醫(yī)師開寫起僅在醫(yī)師開寫起12小時內(nèi)有小時內(nèi)有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。需要時，護士需要時，護士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時間并簽全名。執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時間并簽全名。如如12小小時內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫時內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫“取消取消”兩字兩字標(biāo)明

9、，并用紅鋼筆在其后簽全名。標(biāo)明，并用紅鋼筆在其后簽全名。n重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。n同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同時間相同，只需第一行寫，只需第一行寫明時間，護士于頭尾兩行簽字，中間可用明時間，護士于頭尾兩行簽字，中間可用“”標(biāo)記標(biāo)記表示。表示。注意：每項長期醫(yī)囑的終止和臨時醫(yī)囑的執(zhí)行注意：每項長期醫(yī)囑的終止和臨時醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時間、護士簽名均應(yīng)具體填寫。日期、時間、護士簽名均應(yīng)具體填寫。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單n凡已注明有效期凡已注明有效期的長期醫(yī)囑，到的長期醫(yī)囑，到期自動停止。醫(yī)期自動停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時即師在下醫(yī)囑時即注明停止日期時

10、注明停止日期時間。間。護士執(zhí)行醫(yī)護士執(zhí)行醫(yī)囑時，在治療本囑時，在治療本上即注明停止上即注明停止的的日期時間。日期時間。 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單概念概念 護理記錄是護理人員把病人發(fā)生護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的的病情病情、發(fā)生的、發(fā)生的事件事件、醫(yī)護人員、醫(yī)護人員處理處理方法方法和病人接受護理的和病人接受護理的結(jié)果結(jié)果，以及護，以及護理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達。達。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護理記錄書寫的原則中醫(yī)護理記錄書寫的原則n客觀性n真實性n時效性n準(zhǔn)確性n完整性n特色

11、性中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n使用藍黑或碳素墨水筆記錄。使用藍黑或碳素墨水筆記錄。n文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，眉欄齊全無漏項。點正確，眉欄齊全無漏項。n無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術(shù)語使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。n詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。n記錄之后如有空白（如空一格），要求用 雙斜線標(biāo)示（自右上至左下），兩線 之間約1.5公分，不能再加其他內(nèi)容。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：書寫過程中若

12、出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨藍黑墨水筆畫水筆畫兩條橫線（兩條橫線（修改符修改符）后繼續(xù)書寫。）后繼續(xù)書寫。 如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在 錯誤處使用錯誤處使用藍黑墨水筆畫藍黑墨水筆畫修改符修改符 后，在錯誤處上方寫上修改字詞，后，在錯誤處上方寫上修改字詞， 并標(biāo)明時間。并標(biāo)明時間。 如：如： 呼吸呼吸2004、5、19、9AM 呼西呼西中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用如上級護師檢查后修改，應(yīng)由

13、上級護師用紅紅鋼筆鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時間、修改者簽名。修改時間、修改者簽名。 如：如：呼吸李平呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西呼西n修改處保持原記錄清晰可辨，修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語關(guān)鍵詞語不得修改，不得修改，且且一頁一頁不超過不超過兩處兩處。n不得采用不得采用刀刮、膠貼、涂黑刀刮、膠貼、涂黑等方法涂去原來的字等方法涂去原來的字跡。跡。 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n實習(xí)護士實習(xí)護士書寫的病歷，必須經(jīng)書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護理人員帶教護理人員審閱、審閱、修改

14、，修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。n試用期護士試用期護士必須經(jīng)過必須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改，員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。n進修護士應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任護理工作的實際情況認定后書寫病歷。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n應(yīng)將客觀病情變化、應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的的方法和病人接受護理的結(jié)果結(jié)果，及時依據(jù)日期、，及時依據(jù)日期、時間順序記錄下來。時間順序記錄下來。n因搶救急?；颊?，未能及時書因搶救急?；颊?，未能及

15、時書 寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以據(jù)實補記，并加以說明說明。 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范護理記錄單護理記錄單分類分類n一般患者護理記錄單n危重患者護理記錄單中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單 指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。理過程的客觀記錄。內(nèi)容內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、和時間、出入量、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、等病情觀察情況、辨證施護措施和護理效果、辨證施護

16、措施和護理效果、護士簽名等。護士簽名等。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 記錄的主要內(nèi)容：記錄的主要內(nèi)容： 患者生命體征變化、病情變化；患者生命體征變化、病情變化； 發(fā)生的事件；發(fā)生的事件； 異常化驗結(jié)果、輔助檢查；異?；灲Y(jié)果、輔助檢查； 相應(yīng)治療、護理措施、護理效果。相應(yīng)治療、護理措施、護理效果。 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單記錄頻次記錄頻次n根據(jù)患者情況決定記錄頻次根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天當(dāng)天應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。急診病人應(yīng)急診病人應(yīng)連續(xù)記錄連續(xù)記錄2天天。手

17、術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后天每班要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后前前3天天每班每班至少記一次至少記一次一般情況下每周一般情況下每周至少至少記錄記錄1次，次，病情變化時病情變化時隨時隨時記錄。記錄。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單示例示例新入、轉(zhuǎn)入病人新入、轉(zhuǎn)入病人 主訴（原因主訴（原因+主要的痛苦主要的痛苦+時間）時間）+入院診斷入院診斷+入院時間入院時間+住院方式住院方式 +生命體征生命體征+現(xiàn)在主要癥狀現(xiàn)在主要癥狀+既往史既往史+過敏史過敏史+護理措施護理措施手術(shù)病人手術(shù)病人

18、術(shù)前一天：術(shù)前一天：預(yù)定的手術(shù)日期、時間（醫(yī)囑）預(yù)定的手術(shù)日期、時間（醫(yī)囑）+麻醉方式麻醉方式+手術(shù)名稱手術(shù)名稱 +術(shù)前準(zhǔn)備情況術(shù)前準(zhǔn)備情況+現(xiàn)在臨床癥狀、體征現(xiàn)在臨床癥狀、體征 手術(shù)當(dāng)天：手術(shù)當(dāng)天：準(zhǔn)確實施手術(shù)日期、時間準(zhǔn)確實施手術(shù)日期、時間+實施麻醉方式實施麻醉方式+手術(shù)名稱手術(shù)名稱 +返回病房的時間返回病房的時間+生命體征生命體征+患者返回病室狀況患者返回病室狀況+創(chuàng)口情況創(chuàng)口情況 +引流情況引流情況+護理措施護理措施 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單示例示例 出院記錄出院記錄 入院診斷入院診斷+入院時間入院時間+出院情況出院情況+ 出院時間出院時間+出院指導(dǎo)出院

19、指導(dǎo)中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。理過程的客觀記錄。內(nèi)容內(nèi)容包括患者姓名、科別、包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、記錄日期和時間、出入出入液量、液量、T、P、R、BP等病情觀察、護理措施等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。和效果、護士簽名等。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者的定義危重患者的定義n凡屬于病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險凡屬于病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，稱為危重病人。的患者，稱為危重病人。n病危、病重

20、、隨時需要搶救、各種復(fù)雜或病危、病重、隨時需要搶救、各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍新開展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時可能變化者?？赡茏兓?。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 記錄的主要內(nèi)容記錄的主要內(nèi)容 患者生命體征變化、病情變化；患者生命體征變化、病情變化； 發(fā)生的事件；發(fā)生的事件； 異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；異?；灲Y(jié)果、輔助檢查； 相應(yīng)治療、護理措施、效果；相應(yīng)治療、護理措施、效果； 各班小結(jié)。各班小結(jié)。 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單

21、適用范圍適用范圍n根據(jù)根據(jù)醫(yī)囑醫(yī)囑和和病情病情需建立危重患者護理記錄單需建立危重患者護理記錄單病危、病重患者；病危、病重患者；隨時需要搶救患者；隨時需要搶救患者；新開展的大手術(shù)；新開展的大手術(shù)； 重癥、各大手術(shù)后，重癥、各大手術(shù)后， 病情隨時可能變化者。病情隨時可能變化者。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單記錄要求記錄要求n日間、夜間均用日間、夜間均用藍黑或碳素墨水筆藍黑或碳素墨水筆記錄；記錄；n當(dāng)根據(jù)相應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？茖？频淖o理特點書寫；的護理特點書寫；n病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者2424小時內(nèi)小時內(nèi)病情病情觀察觀察情況、情況、治療治療、護理措施護理措

22、施和和效果效果。n出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)顏色、性質(zhì)等。等。n每班應(yīng)有每班應(yīng)有交班小結(jié)交班小結(jié)；n每班每班小結(jié)出入量小結(jié)出入量，大夜班護士每，大夜班護士每2424小時小時總結(jié)一次總結(jié)一次（7 7AmAm），），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。n各班小結(jié)各班小結(jié)和和2424小時總結(jié)小時總結(jié)的出入量需用的出入量需用紅雙線標(biāo)識紅雙線標(biāo)識。中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單記錄頻次記錄頻次n詳細準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；詳細準(zhǔn)確記錄生命體

23、征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；日間至少每日間至少每2小時記錄一次；小時記錄一次；夜間至少每夜間至少每4小時記錄一次；小時記錄一次；其中體溫若無特殊變化時，其中體溫若無特殊變化時， 至少每至少每日日測量測量4次；次；病情病情隨時隨時有變化，有變化， 隨時記錄。隨時記錄。 中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單示例示例交班小結(jié)交班小結(jié) T、P、R、HR、BP+出入量出入量T、P、R、HR、BP最高值與最低值最高值與最低值 神志神志+現(xiàn)在的異常癥狀、體癥現(xiàn)在的異常癥狀、體癥+實驗室檢查結(jié)果實驗室檢查結(jié)果+需交接的治療、護理需交接的治療、護理措施措施 小結(jié)內(nèi)容小結(jié)內(nèi)容出入量出入量日間小結(jié)日間小結(jié)小夜班小結(jié)小夜班小結(jié) 大夜班小結(jié)大夜班小結(jié)24小時總結(jié)小時總結(jié) 3500 3500 3051中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范注意事項注意事項n非本院正式護士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護士的記錄，非本院正式護士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護士的記錄，必須經(jīng)本院必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護理人員合法執(zhí)業(yè)護理人員審核后審核后簽名。n如需重寫，應(yīng)保留原始記錄。n執(zhí)行人既