冠狀動(dòng)脈分叉病變分類(lèi)及介入治療技術(shù)策略

1、冠狀動(dòng)脈分叉病變分類(lèi)及介入治療技術(shù)策略關(guān)鍵字：冠狀動(dòng)脈分叉對(duì)吻支架 對(duì)吻球囊擴(kuò)張 冠狀動(dòng)脈分叉處因?yàn)檠和牧骱透呒羟辛Χ菀仔纬蓜?dòng)脈粥樣硬化斑塊，分叉病變占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療總量的1520。一個(gè)真正的冠狀動(dòng)脈分叉病變是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y型并且狹窄直徑大于50。分叉病變介入治療報(bào)道具有較低的手術(shù)成功率、較高的手術(shù)費(fèi)用、較長(zhǎng)的住院時(shí)間和較高的臨床及造影再狹窄率 。因此，冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療是介入心臟病學(xué)中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域 。然而，最近在支架設(shè)計(jì)，選擇性使用兩個(gè)支架技術(shù)，可以接受的分支結(jié)果，以及各種技術(shù)的使用如高壓

2、后擴(kuò)張，對(duì)吻球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)超聲等，使成功治療并具有極佳長(zhǎng)期預(yù)后的分叉病變介入治療的病人數(shù)量迅速增加。1分類(lèi)分叉病變不僅在解剖形態(tài)上(如：斑塊的位置、大小，分叉夾角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各種各樣的，而且在治療中解剖形態(tài)是有動(dòng)態(tài)變化的如出現(xiàn)夾層和斑塊隆突移位。所以，絕對(duì)沒(méi)有兩個(gè)相同的分叉病變，也沒(méi)有單一策略可被用于每個(gè)分叉病變上。冠狀動(dòng)脈分叉病變先前已經(jīng)被依據(jù) MV 和 SB夾角和斑塊位置被分類(lèi)。根據(jù)SB夾角的程度，分叉病變被分為(1) Y型：當(dāng)夾角2.75mm)足夠支架植入。如果SB較小(2.75mm)，2個(gè)支架策略?xún)?yōu)先考慮，尤其如果 SB 夾角 (50)、口外有長(zhǎng)的病變、預(yù)擴(kuò)后

3、如果有嚴(yán)重夾層時(shí)。冠狀動(dòng)脈分叉病變治療時(shí)常需要 2個(gè)球囊或 2個(gè)支架插入同時(shí)對(duì)吻，因此，一個(gè)適宜大小的指引導(dǎo)管應(yīng)該被選擇。用一個(gè)大腔6F指引導(dǎo)管，其腔內(nèi)徑大于0.070 英寸 (1.75 mm)，在腔內(nèi)插入2個(gè)目前可用的小外徑球囊是可能的。如果需要兩個(gè)支架，只能是先插入一個(gè)，再插入另外一個(gè)，不能同時(shí)進(jìn)入。Crush或同時(shí)對(duì)吻支架(SKS，simultaneous kissing stents)技術(shù)至少需要7F或 8F指引導(dǎo)管，其內(nèi)徑至少0.081英寸 (2.06 mm) 。因此，除非被外周動(dòng)脈入路所限制或冠脈口有病變，否那么建議常規(guī)使用7F 指引導(dǎo)管。2.1支架植入技術(shù) 2.1.1常規(guī)的必要時(shí)

4、provisionalSB支架植入技術(shù) 分叉病變治療最通常的方式是僅在MV植入支架，SB看情況必要時(shí)植入支架，在MV植入支架前后SB造影結(jié)果不滿(mǎn)意而必須植入支架時(shí)才在SB植入支架 。此技術(shù)通常需要在 SB(首先) 和 MV都放入導(dǎo)絲，然后預(yù)擴(kuò)MV和SB(最好用非順應(yīng)性球囊或切割球囊)。預(yù)擴(kuò)后MV植入支架。在很?chē)?yán)重鈣化病變，在 MV 或 SB用旋磨切割術(shù)是需要的，用一個(gè)鉆頭與血管比為0.4:0.5的單鉆。在SB留置好導(dǎo)絲以預(yù)防SB口斑塊移位、閉塞或夾層后，主支支架釋放。在大斑塊病變處支架充分?jǐn)U張釋放后很少用高壓球囊后擴(kuò)張。如果MV 和 SB造影結(jié)果滿(mǎn)意，手術(shù)操作可完成結(jié)束，SB留置的導(dǎo)絲輕柔的移

5、出。如果SB口殘留狹窄或夾層，下一步就是放一個(gè)導(dǎo)絲通過(guò)MV支架縫進(jìn)入SB內(nèi)，用球囊擴(kuò)張SB口后然后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張；這種操作可用先前在釋放支架前留置的導(dǎo)絲作為標(biāo)記引導(dǎo)。關(guān)于再進(jìn)入SB的導(dǎo)絲的選擇，建議用親水涂層導(dǎo)絲如Fielder、Whisper或Luge導(dǎo)絲等。在這種情況下，首先要SB擴(kuò)張然后對(duì)MV 和SB行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。如果SB結(jié)果滿(mǎn)意甚至有5070剩余狹窄但沒(méi)有夾層，支架植入過(guò)程可完成結(jié)束。如果SB結(jié)果欠滿(mǎn)意，在SB以“reverse T技術(shù)植入支架，使支架通過(guò)MV支架縫植入到SB，最后對(duì)吻球囊擴(kuò)張。在有些情況下，由于 MV的斑塊位置和/或SB的夾角角度等，導(dǎo)絲就不能前進(jìn)進(jìn)入到SB內(nèi)。雖然

6、這種情況罕見(jiàn)發(fā)生，盡管在嘗試用各種類(lèi)型導(dǎo)絲后，用盡所有類(lèi)型技術(shù)后，導(dǎo)絲進(jìn)入到 SB內(nèi)仍然很困難。此時(shí)，可采取以下方式： (1)停止手術(shù)操作，因?yàn)閾p失 SB 的危險(xiǎn)將會(huì)太高，要顧及到邊支的大小和分布典型的例子是當(dāng)支架植入到無(wú)保護(hù)左主干遠(yuǎn)端分叉病變時(shí)成角的左旋支冠狀動(dòng)脈；(2)使用Venture 導(dǎo)絲控制導(dǎo)管指引導(dǎo)絲進(jìn)入 SB；(3) 使準(zhǔn)備進(jìn)入SB的導(dǎo)絲先進(jìn)入到MV遠(yuǎn)端，對(duì) MV行球囊擴(kuò)張，根本原理是由于球囊擴(kuò)張后斑塊就會(huì)移位、變形將會(huì)促進(jìn)導(dǎo)絲通過(guò)進(jìn)入到 SB內(nèi)。球囊擴(kuò)張后，SB導(dǎo)絲從MV輕輕后退然后直接進(jìn)入到SB口。也可用直接冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)使斑塊移除，將會(huì)促進(jìn)導(dǎo)絲通過(guò)進(jìn)入到SB口。2.1.

7、2對(duì)吻支架SKS和 “V 支架植入技術(shù)V 技術(shù)是由兩個(gè)支架一起遞送和植入形成。一個(gè)支架進(jìn)入到SB，另一個(gè)支架進(jìn)入到MV，兩個(gè)支架接觸，在支架近端形成一個(gè)小的支架隆突(2.75 mm)的分叉病變，而且分叉前的血管近段局部沒(méi)有明顯的病變。2.1.2.1“V 對(duì)吻支架技術(shù)：SKS 技術(shù)包括使用2個(gè)適當(dāng)?shù)爻叽绱笮〉闹Ъ?支架和動(dòng)脈比為1:1)，1個(gè)支架根據(jù)MV支架與分叉后的MV大小比為1:1 和 1 個(gè)支架根據(jù)SB大小， MV近段局部?jī)芍Ъ苤丿B。MV 的近段部份應(yīng)該能夠容納2支架，它的大小應(yīng)該至少大約是 2 支架的合計(jì)直徑的三分之二(比方，兩個(gè)3.0mm 的支架分別到前降支和對(duì)角支，近段MV 大小應(yīng)該

8、大約是4mm) 。支架長(zhǎng)度肉眼選擇要覆蓋整個(gè)病變長(zhǎng)度，從SB病變遠(yuǎn)端到MV病變近端。MV和/或SB病變可用切割球囊或旋磨器(Rotablator)，根據(jù)臨床需要，用或不用球囊擴(kuò)張。MV和SB都放入導(dǎo)絲，大于80狹窄的病變要用適當(dāng)大小尺寸的球囊去擴(kuò)張。兩支架先后進(jìn)入，先進(jìn)入SB再進(jìn)入到MV。然后，兩支架同時(shí)后退到分叉處，形成一個(gè) “V型，再進(jìn)入到MV的近段形成一個(gè)“Y型， Y主干在MV (要求完全覆蓋病變的近端)，Y的一個(gè)臂在遠(yuǎn)段MV (要覆蓋MV病變的遠(yuǎn)端)，另外一個(gè)臂在SB (要覆蓋SB 病變的遠(yuǎn)端)。支架近段重疊局部在能足夠覆蓋MV病變近端長(zhǎng)度下要保持盡可能的短。一旦支架位置確定和支架近段

9、標(biāo)記對(duì)齊后，支架同時(shí)在1012 atm 加壓擴(kuò)張1020秒釋放。然后，MV在1620 atm 第二次擴(kuò)張1020秒，以使MV 支架完全膨脹而同時(shí)另外一個(gè)SB 支架球囊要保持在SB支架內(nèi)沒(méi)有擴(kuò)張放氣狀態(tài)下。然后，SB在1420 atm 第三次擴(kuò)張1020秒，以使SB 支架完全膨脹而同時(shí)另外一個(gè)MV支架球囊要保持在MV支架內(nèi)沒(méi)有擴(kuò)張放氣狀態(tài)下。然后實(shí)施第四次和最后同時(shí)充氣和放氣1012 atm 擴(kuò)張1020秒，以使對(duì)吻支架完全膨脹釋放，形成一致的隆突。支架球囊放氣縮小后同時(shí)撤出。在支架膨脹不全的情況下，兩個(gè)相似長(zhǎng)度(可以是不同的尺寸大小)的高壓球囊將進(jìn)入同時(shí)行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。在遠(yuǎn)端出現(xiàn)夾層情況下，用

10、延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間以防止必須植入支架。在近端出現(xiàn)夾層情況在下，MV內(nèi)用兩球囊每個(gè)支架內(nèi)各1個(gè)擴(kuò)張或 低壓球囊灌注擴(kuò)張。如果在SKS后血管近段必須植入一個(gè)支架，那么有兩種選擇： (1) 在近段植入一個(gè)支架，和對(duì)吻支架之間留一個(gè)小間隙；(2)對(duì)吻支架技術(shù)修改轉(zhuǎn)化成為crush技術(shù)，MV 支架壓迫另一個(gè)SB支架 ( V的一個(gè)臂)。一個(gè)導(dǎo)絲穿過(guò)支架縫進(jìn)入到SB用球囊擴(kuò)張SB。導(dǎo)絲從SB撤出，MV近段支架植入。2.1.2.2褲對(duì)吻支架技術(shù)：在MV 的近段如果有一個(gè)長(zhǎng)的病變，那么，在分叉前MV近段內(nèi)通過(guò)導(dǎo)絲首先植入一個(gè)大支架。隨后，通過(guò)近段支架導(dǎo)絲進(jìn)入SB，然后兩個(gè)支架穿過(guò)MV 近段支架進(jìn)入到遠(yuǎn)段MV 和S

11、B內(nèi)，和前面表達(dá)的SKS技術(shù)一樣支架釋放植入。SKS 技術(shù)可以防止必須重新跨過(guò)支架縫和減少支架變形，已證明顯示對(duì)于中到大的冠狀動(dòng)脈分叉病變，當(dāng)與傳統(tǒng)的支架植入策略相比，SKS 技術(shù)可以提供極好的短期和長(zhǎng)期效果。Precise-SKS 隊(duì)列研究顯示在100個(gè)大分叉病變中，與傳統(tǒng)的技術(shù)(28 SB臨時(shí)支架使用)相比，SKS技術(shù)具有較低的SB再狹窄趨勢(shì)，而且具有較高的SB立刻手術(shù)操作成功率 (90 vs 92，與傳統(tǒng)技術(shù)相比)。在這個(gè)研究中，沒(méi)有支架內(nèi)血栓形成，兩個(gè)技術(shù)之間主要不良心臟事件率也沒(méi)有區(qū)別。2.1.2.3 Y-支架技術(shù)：這技術(shù)包括起始預(yù)擴(kuò)，然后在每一個(gè)分支植入支架。如果結(jié)果不滿(mǎn)意，MV也

12、可植入第三個(gè)支架。 這技術(shù)不常用，是一種最后的分叉病變必須要治療的方法，當(dāng)然必須使導(dǎo)絲要通過(guò)兩分支。 這種Y-支架技術(shù)的改良方法是先在分叉前近段植入支架，然后在每一個(gè)分支植入1個(gè)或2個(gè)支架。 這技術(shù)已經(jīng)被一種新的，能自我擴(kuò)張的分叉支架所青睞 。2.1.3Crush 技術(shù) 2.1.3.1標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)典Crush 技術(shù)：在crush技術(shù)里，2 支架被植入到MV和SB，前者比后者更靠近段一些。SB支架釋放后，球囊和導(dǎo)絲撤出。MV支架隨后釋放并壓扁SB支架突出的局部，因此，被命名為crushing 或 crush 技術(shù)。導(dǎo)絲重新通過(guò)SB并用球囊擴(kuò)張SB，球囊直徑至少等于支架的直徑，最后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。在用藥物支架時(shí)，球囊對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)最好使支架緊貼SB口，以便于藥物更好的釋放?？隙ǖ姆矫媸菬o(wú)論何時(shí)發(fā)生再狹窄，這種狹窄很局限 (長(zhǎng)度2.75mm)，病變明顯較重(50 狹窄)和適合植入支架時(shí)，植入兩個(gè)支架可以作為初始選擇。雖然專(zhuān)用分叉支架開(kāi)展很快，但它們以藥物支架形式在臨床應(yīng)用仍然是很有限的。然而，在近端大的分叉病變以及左主干這些支架具有潛在的重要的使用價(jià)值。不管所有的沒(méi)有答復(fù)的問(wèn)題和一些持續(xù)存在的問(wèn)題，自 DES 被介紹應(yīng)用以來(lái)，分叉病變支架植入方面有2項(xiàng)主要的成就不能被無(wú)視: (1) MV再狹窄率降低到一位數(shù);