糖尿病控制目標(biāo)如何定2017 版指南有更新.docx

1、糖尿病控制目標(biāo)如何定?2017版指南有更新嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)到理想水平是預(yù)防和減少糖尿病并發(fā)癥的最重要措施，但不同人群需要按照其臨床特點(diǎn)遵循個(gè)體化原則，綜合評(píng)估，合理設(shè)置控制標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值的最大化。以2017最新指南為基礎(chǔ)，對(duì)2型糖尿病患者的臨床控制標(biāo)準(zhǔn)作一總結(jié)。綜合控制目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南最新2017版較2013版在中國2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)上，只修改了血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，由140/80mmHg降至130/80mmHgo2017版中國2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)內(nèi)容見下表：表中國2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值毛細(xì)血管血糖(mmol/L)空腹非空腹

2、4.47.0<10.0HbAlc(%)<7.0血莊(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性女性>1.0>1.3TG(mmol/L)<1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病合并冠心病<2.6<1.8體重指數(shù)(kg/m2)<24.0尿白蛋白/HJlfif比tt(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(3lmg/g)尿白蛋白排泄率<20p.g/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活劫N150(分鐘/周)糖化血紅蛋白表中國成人2型糖尿病HbAlc控制目標(biāo)建議T2DM合并血脂異常HbAlc(%)適用

3、人群<6.0新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無依血精及體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的融尿病<6.565歲無糖尿病并發(fā)癥及嚴(yán)重伴發(fā)疾病；植尿病計(jì)劃妊娠<7.065歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用供島素治療；65歲，無低血攜風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能艮好，預(yù)期生存期15年：胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠<7.5己有心血管疾病或心血管疾病極高危者<8.0N65歲，預(yù)期生存期515年<9.065或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙；醫(yī)療等條件太差1.危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)等級(jí)定義極高危有明確動(dòng)脈粥樣

4、硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡，40歲或糖尿病史大T10年合并一項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素，或伴多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡40歲或糖尿病史小于10年2.血脂控制目標(biāo)危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C(mmolZL)非HDL-C(mmolZL)極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.1對(duì)于T2DM患者的調(diào)脂治療，2017版指南有以下詳細(xì)說明：(1) 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo)(A);(2) 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽

5、固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(B);如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)(B);(3) 部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右(A)oT2DM患者降壓治療1. 目標(biāo)>120/80mmHg:啟動(dòng)生活方式干預(yù)(B);2. N140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。，160/100mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mniHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A);推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小

6、劑量利尿劑、選擇性B受體阻滯劑(A)o老年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，且患者對(duì)低血糖感知能力差,易發(fā)生無癥狀性低血糖，甚至可在無明顯低血糖先兆情況下陷入昏迷狀態(tài)。老年糖尿病患者大多本身己具有心腦血管病變基礎(chǔ)，低血糖極易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦卒中等嚴(yán)重危機(jī)生命的急癥。此外，即使輕微的低血糖反應(yīng)也可引起患者跌倒、骨折等，導(dǎo)致患者臥床并增加感染機(jī)會(huì)，增加心理和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異并建議相對(duì)寬松，包括對(duì)預(yù)期壽命、獲益程度、治療風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療的承受能力和醫(yī)療條件等的綜合評(píng)估。治療方案需簡單易行，藥物選擇充分考慮患者臟器功能程度,在避免發(fā)生低血

7、糖事件，注重生活質(zhì)量前提下，制定更適宜的血糖控制目標(biāo)。1.2017版指南沿用了ADA2016標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于老年糖尿病患者血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)，如下：表ADA2016老年糖尿病患者血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)注：伴隨慢性疾病包括關(guān)節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁、肺氣腫、高血壓、尿失禁或3級(jí)以上慢性腎臟病、心肌梗塞和中風(fēng)等。健康狀態(tài)臨床特點(diǎn)IIbAlc(%)血部(mmol/L)血壓(mmHg)血脂空腹/餐前睡前良好（伴廷慢性疾病少、認(rèn)知功能正常）預(yù)期壽命較長<7.55.07.25.08.3<140/90使用他汀類.除等仃禁S或不耐受中度（伴施多種慢性疾病、將中度認(rèn)知隘戰(zhàn)等）預(yù)WJ壽命居中

8、.低血糖、跌倒風(fēng)險(xiǎn)離<8.05.08.35.610.0<140/90使用他汀類.除非有禁忌或不耐受較差（需長期護(hù)理，慢性疾病末期，中氓度認(rèn)知障周等）預(yù)期壽命受限，嚴(yán)格血嘲控制受枝不明<8.55.610.06.111.1<150/90評(píng)估使用他汀類的獲益（二級(jí)預(yù)防為主2. 2013年中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病診療措施專家共識(shí)建議遵循個(gè)體化原則，并根據(jù)我國情況更詳細(xì)列出了不同控制標(biāo)準(zhǔn)的人群特點(diǎn)，如下：HbAlc(%)適用人群<6.5新診斷、相對(duì)年輕、預(yù)期毒命10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，無低血精風(fēng)險(xiǎn)，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島索促分泌劑降糖藥、治療依從

9、性好。<7.0預(yù)期壽命10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有絞好醫(yī)療支持者，相應(yīng)空腹血糖7.0mmoVL和餐后2h血糖10.0mmol/Lo<7.5預(yù)期生存期10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以技島素治療為主的2型槌尿病患者和1型精尿病。<8.0預(yù)期生存期5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血精風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用枝島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主。<8.5預(yù)期壽命5年、完全喪失|'|我管理能力等情況。俱應(yīng)避免嚴(yán)重高血'糖引發(fā)的雄尿病急性并發(fā)癥、代深素亂和難治性感染等.2011年中國成人2型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識(shí)關(guān)于老年糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)與上述原則類似，但數(shù)值及描述略不同，如下：(1) 臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期15年，應(yīng)嚴(yán)格控制HbAlc合并其他疾