全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑（含股骨頭置換）省春光康復(fù)醫(yī)院 2018試行一、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象1. 常見第一診斷：股骨頸骨折（ICD10: S72001）;髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD10:M19.902 ）;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎NOS（ ICD10:M06.902）;股骨頭缺血性壞死（ICD10:M87.901 ）;髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎；部分粗隆 間骨折患者。2. 第一診斷首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（含股骨頭置換術(shù)）（手術(shù)編碼 ICD9-CM-0: 81.5901 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)外科學(xué)下冊（8年制和 7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi) 生，2005年 8月第1版

2、）。1. 病史：髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行或外傷史；2. 體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢畸形、關(guān) 節(jié)僵直或強(qiáng)直等；3. 髖關(guān)節(jié)X片：提示股骨頸骨折、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、股骨頭變 形、骨質(zhì)增生或囊性變等。（三）選擇治療方案的依據(jù)1. 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)炎引起的疼痛或功能障礙，保守治療無效的；2. 高齡、移位股骨頸骨折；部分粗隆間骨折（高齡、固定困難者或固定 失效者）；3. 各種原因引起的髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；4. 征得患者及家屬同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（手術(shù)編碼ICD9-CM-0:81.5901）；

3、2. 無快速破壞骨質(zhì)的任何病變、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎、外展肌力缺如或相對功 能不足以及快速進(jìn)展的神經(jīng)性疾??；3. 無髖關(guān)節(jié)或其它任何部位的活動性感染；4. 當(dāng)患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑；如有其它疾病，但在短期控制（三日），可以進(jìn)入路徑。5. 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重科合并癥：如極高危組高血壓病、空腹血糖大于或等 于8mmol/L、肺心病、嚴(yán)重心臟?。ㄈ确渴覀鲗?dǎo)阻滯、主動脈瓣及或二尖 瓣重度返流、房顫伴血栓形成）、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、髖關(guān)節(jié)置換手 術(shù)禁忌癥。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-4天，所必須的檢查1. 血常規(guī)血型、尿常規(guī)、血生化、術(shù)前

4、免疫八項(xiàng)、凝血功能。2. 胸片、心電圖。3. 影像學(xué)檢查：骨盆平片或髖關(guān)節(jié)X片、必要時CT檢查。4. 特殊檢查（根據(jù)具體情況）：動態(tài)心電圖。（七）選擇用藥1. 抗生素：二代頭孢、青霉素類，預(yù)防性用藥時間為0-1天。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。2. 抗凝：按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年）進(jìn)行術(shù)前抗凝。（八）手術(shù)日為入院第2-51. 麻醉方式：椎管麻醉/全麻2.手術(shù)方式：全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用國產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)人工假體。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、切皮前30分鐘使用抗生素、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵4. 輸血：視術(shù)中出血情況定（

5、九）術(shù)后住院恢復(fù)，3-10 天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目1. 血常規(guī);2. 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；3. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。4. 血沉、C反應(yīng)蛋白（十）術(shù)后用藥1. 抗生素：二代頭孢、青霉素類類，預(yù)防性用藥時間為 0-1天。按照抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí) 行。2. 抗凝：按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年）進(jìn)行術(shù)后抗凝。（）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無異常；2. 傷口愈合好：弓I流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理 的少量積液），無皮瓣壞死；3. 術(shù)后X片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)

6、定、無脫位；4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十二）有無變異及原因分析1.深靜脈血栓（DVT和肺栓塞（PE）:是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其高 危因素為：&、患者有 PE或DVT病史或家族史。b、惡性腫瘤。c、長時間的固定或運(yùn)動過少。術(shù)后 68小時開始使用低分子肝素或華法令等可降低DVT發(fā)生率，但對PE的發(fā)生率無影響，同時可增加出血傾向從而增加 患者風(fēng)險。使用椎管麻醉較全麻可有效降低DVT發(fā)生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管置管預(yù)防椎管血腫。2. 假體脫位：術(shù)后過度收旋位可增加假體脫位風(fēng)險。3. 其他并發(fā)癥：如出血量較大需輸血、 血腫造成的發(fā)熱、切口愈合延遲、術(shù)后感

7、染、脂肪栓塞綜合征、褥瘡、神經(jīng)血管損傷、假體松動或斷裂、假體 周圍骨折等，并發(fā)癥的出現(xiàn)可因患者個體差異及其他原因，存在不可預(yù)測性。4. 合并癥：老年人本身有許多合并癥，如：糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，長期服用抗凝藥物患者需停藥710天并且凝血功能正常，從而延長住院時間，增加治療費(fèi)用。5. 節(jié)假日：由于患者住院后趕上節(jié)假日，從而使手術(shù)拖延，從而增加患 者住院費(fèi)用。6. 假體選擇不同：不同產(chǎn)地、不同廠家、不同類型的假體價格存在差異，依據(jù)情況需選擇不同假體，因此在費(fèi)用上會存在差異；全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換的之間的費(fèi)用價格存在一定差異。7. 其他因素：由

8、于交通事故、工傷等原因?qū)е录膊⌒栊腥y關(guān)節(jié)置換的 患者，可因責(zé)任鑒定、賠償?shù)仁乱搜娱L住院時間，增加住院費(fèi)用。8. 全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用分配：總費(fèi)用（45000 50000 元）50000 元人工關(guān)節(jié)（19800 24000元）22000元康復(fù)費(fèi)5000元輸血費(fèi)3000元手術(shù)費(fèi)6000元 麻醉費(fèi)3000元藥費(fèi)（抗生素、止血藥、抗凝藥）6000元綜合醫(yī)療費(fèi)（床費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、電診檢查費(fèi)、放射線拍片、CT費(fèi)、）5000元。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表申卄患者：性別：年齡：住院號:住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天日期住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）1

9、住院第2-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作 完成”住院志"詢問病 史、體格檢查、初步診斷 完成“首次病程記錄” 完成“住院病歷” 上級醫(yī)師查房、術(shù)前評 估、確定診斷、手術(shù)日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 開醫(yī)囑：常規(guī)化驗(yàn)、檢查 單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成檢查及必要的會 診口 醫(yī)師查房、手術(shù)前評估 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī) 帥查房記錄 簽署“手術(shù)知情同意書”向 患者及家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng) 手術(shù)準(zhǔn)備 麻醉科醫(yī)師訪視病人進(jìn)行 評估并簽署“麻醉同意書” 手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的 病程記錄 交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng) 麻醉科大夫術(shù)后隨訪 交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情 況并記錄交班重占

10、八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 既往科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢杳+血型： 凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；心肌 酶；胸片、心電圖+動態(tài)心電圖; 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片 髖關(guān)節(jié)CT （視情況而定） 根據(jù)病情：請相關(guān)科室會診口血沉+CPR長期醫(yī)囑： 同前 科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診要求開檢查化驗(yàn) 單口 術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉 下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)中抗生素帶入手術(shù)至 術(shù)中止血藥物帶入手術(shù)室 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)前備血長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 促進(jìn)骨折愈合藥物 抗生素

11、抗凝藥 鎮(zhèn)痛藥物 科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 今日在何麻醉下行髖關(guān)節(jié)置 換術(shù) 耗材計費(fèi) 補(bǔ)液（必要時） 鎮(zhèn)痛藥物 傷口換藥（必要時）主 要 護(hù) 理 工 作 入院介紹。 完成護(hù)理評估并記錄 處理醫(yī)囑、并執(zhí)行 健康宣教 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn) 行檢查心電圖、胸片等 按時巡視病房 認(rèn)真完成交接班 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理（緊、焦慮） 術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌 腸 術(shù)前物品準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 完成責(zé)任制護(hù)理記錄 認(rèn)真完成交接班 按時巡視病房 觀察病人病情變化：生命體征，足背動脈搏動，患肢皮膚溫 度、感覺及運(yùn)動情況，如有異常通 知醫(yī)?？谙虿∪私淮g(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后生活及心理護(hù)理 處理執(zhí)行醫(yī)囑 完成責(zé)任制護(hù)理

12、 按時巡視病房認(rèn)真完成交接 班病情 變異無有，原因：無有，原因：無有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表患者：性別：年齡：住院號：住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天日期住院第3-6天（術(shù)后第1-3 日）住院至4-14天住院（術(shù)后第2-10 日）主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房：進(jìn)行患肢情況、并發(fā)癥的 評估 完成“日常病程記錄”上級醫(yī)師查房記錄 指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵練習(xí)和股四頭肌收縮練 習(xí)，完成主動患側(cè)直抬腿，指導(dǎo)患者下床 如果血色素8.5g/dl ,并結(jié)合病人一般情 況，可以給予輸血 400-800ml 傷口換藥 復(fù)查術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片 主管醫(yī)師查房

13、，指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵練習(xí)和股四 頭肌收縮練習(xí)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；理療等。 完成上級醫(yī)師查房記錄運(yùn)動療法 物理療法 電子生物反饋法中藥定向透藥療法重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 運(yùn)動醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗生素 抗凝藥物 鎮(zhèn)痛藥物 科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 傷口如果滲出，給予傷口換藥 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、生化、離子長期醫(yī)囑： 運(yùn)動醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 鎮(zhèn)痛藥抗凝藥物 科基礎(chǔ)疾病用藥康復(fù)治療 臨時醫(yī)囑： 傷口換藥主要護(hù)理工作 協(xié)助康復(fù)醫(yī)師完成下列康復(fù)：（1）踝泵，（2）股四頭肌收縮和放松，（3）直抬腿，（4） 下地口協(xié)助醫(yī)生傷口換藥 協(xié)助病人持拐下地行走 處理執(zhí)行醫(yī)囑 術(shù)后心理、生活護(hù)

14、理 完成病情觀察護(hù)理記錄 認(rèn)真完成交接班 協(xié)助醫(yī)生傷口換藥 協(xié)助康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者（1）踝泵，（2）股四 頭肌收縮和放松，（3）直抬腿，（4 ）下床活動病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表患者：性別：年齡：住院號:住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天日期住院第15-26天（術(shù)后8-14天）住院第27天（出院前日）住院第28天（出院日）主要診療工作術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練（1） 踝泵，（2）股四頭肌收縮和放 松，（3）直抬腿，（4）下地運(yùn)動療法 物理療法 電子生物反饋法中藥定向透藥療法上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷 口評估，確疋有無手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情況，明確是否出 院元成出院記錄、病案