妊娠期心血管病處理辦法ESC指南解讀

1、妊娠期心血管病處理辦法ESC指南解讀妊娠婦女正常生理變化妊娠婦女正常生理變化血容量心率心輸出量 妊娠（周）European Heart Journal 2011. 32,31473197妊娠早期收縮壓通常下降，舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、NO等激活有關(guān)。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平；妊娠會(huì)誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)活性減弱，血栓事件增加；由于血容量增加，藥物治療劑量可能要相應(yīng)調(diào)整。European Heart Journal 2011. 32,31473197妊娠婦女正常生理變化有關(guān)心血管檢查的孕期推薦有關(guān)心血管檢查的孕期推薦ECG：大多數(shù)妊娠婦女心電圖

2、基本正常。常見(jiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)：ST-T改變，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要誤認(rèn)為肺栓塞。放射線暴露：對(duì)胎兒的損害取決于射線的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查，最好妊娠3月后。接受射線當(dāng)量100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會(huì)超過(guò)這個(gè)劑量。European Heart Journal 2011. 32,31473197超聲無(wú)放射之憂，可反復(fù)使用；探測(cè)胎兒有無(wú)先天性心臟病最佳檢查時(shí)間是孕1822周。MRI可在超聲不能診斷時(shí)采用, 孕3個(gè)月后較安全。CAG或PCI必須時(shí)可盡量縮短放射曝光時(shí)間以及采取子宮防護(hù)措施，首選橈動(dòng)脈途徑，孕中期更安全。肝素4070U/kg。

3、電生理僅被推薦用于藥物無(wú)效但有血流動(dòng)力學(xué)危害以及不能耐受的心律失常，盡可能采用三維電解剖標(biāo)測(cè)。有關(guān)心血管檢查的孕期推薦European Heart Journal 2011. 32,31473197WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述I無(wú)復(fù)雜的、小或輕微的肺動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或二尖瓣脫垂；成功修復(fù)的單一的缺損（房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；肺靜脈異位引流）頻發(fā)的房早、室早、單個(gè)II未手術(shù)治療的房缺、室缺修復(fù)的Fallot四聯(lián)征大多數(shù)心律失常如陣發(fā)性室上速、房顫等WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述II-III（取決于個(gè)體情況）輕微的左室功能受損肥厚型

4、心肌病馬凡氏綜合征無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張45mm修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄瓣膜性心臟?。ú话↖、IV級(jí)描述情況）WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層孕婦心血管危險(xiǎn)分層III機(jī)械瓣系統(tǒng)性右心室未修補(bǔ)的紫紺型心臟病其它復(fù)雜的先天性心臟病主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張45-50mm馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈擴(kuò)張40-45mm 危險(xiǎn)分層具體描述IV任何原因的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的心室功能不全（LVEF50mm馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈擴(kuò)張45mm WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓定義為妊娠高血壓定義為SBP 140 mmHg SBP 140 mmHg 和（或）和（或）DBP 90 mmHgDBP

5、90 mmHg（兩次測(cè)量），（兩次測(cè)量），并根據(jù)血壓分為輕度高血壓（并根據(jù)血壓分為輕度高血壓（140 159/ 90109 mmHg140 159/ 90109 mmHg）和重度高血壓（）和重度高血壓（ 160/110 mmHg160/110 mmHg）。）。妊娠高血壓包括了以下幾種情況：妊娠前已患高血壓、單純?nèi)焉锲诟哐獕?、妊妊娠高血壓包括了以下幾種情況：妊娠前已患高血壓、單純?nèi)焉锲诟哐獕骸⑷焉锴案哐獕汉喜⑷焉锲诟哐獕翰橛械鞍啄?，以及未分類的妊娠高血壓。娠前高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿，以及未分類的妊娠高血壓。妊娠合并高血壓的患者?yīng)檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、血肌酐和血尿酸，妊娠合并高

6、血壓的患者應(yīng)檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、血肌酐和血尿酸，2424小時(shí)尿蛋白，并注意除外嗜鉻細(xì)胞瘤合并的高血壓。小時(shí)尿蛋白，并注意除外嗜鉻細(xì)胞瘤合并的高血壓。診斷與分類European Heart Journal 2011. 32,31473197妊娠高血壓-分類妊娠前或妊娠20 周前就發(fā)現(xiàn)血壓140/90 mmHg，并持續(xù)到產(chǎn)后42 天以后，常合并蛋白尿。因?yàn)槿焉飳?dǎo)致的高血壓合并或不合并蛋白尿；多見(jiàn)于妊娠20 周以后，多數(shù)于產(chǎn)后42天內(nèi)緩解，主要以器官灌注不良為特點(diǎn)。定義為妊娠前高血壓患者在孕20周后血壓和尿蛋白惡化(3g/24 h)。孕20周后首次測(cè)量并診斷為高血壓；需要在產(chǎn)后42天進(jìn)一步評(píng)

7、估。妊娠高血壓妊娠高血壓-先兆子癇先兆子癇妊娠高血壓如果臨床合并明顯蛋白尿（ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol）則稱為先兆子癇，一般發(fā)生于孕中期后。先兆子癇發(fā)生于5% 7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血壓的孕婦中發(fā)生比例可以高達(dá)25%。先兆子癇多見(jiàn)于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60% 以上的妊娠女性會(huì)并發(fā)水腫，所以水腫已經(jīng)不作為先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥先兆子癇臨床表現(xiàn)包括：胸痛、頭痛、視覺(jué)障礙、HELLP綜合征等。European Heart Journal 2011. 32,31473197 妊娠高血壓非藥物治療SBP 140-150mmHg 或D

8、BP 90-99mmHg，可選擇非藥物治療（IC）European Heart Journal 2011. 32,31473197藥物治療血壓140/90mmHg+靶器官損害或癥（IC）血壓高于150/95mmHg（IC） 降壓治療主要用于預(yù)防或治療重度高血壓，以盡量安全延長(zhǎng)孕周減少胎兒早產(chǎn)并發(fā)癥，同時(shí)盡量減少胎兒暴露于藥物可能的副作用。 妊娠期降壓藥物應(yīng)用甲基多巴（methyldopa）， 是唯一長(zhǎng)期隨訪至兒童期（7.5 年）并證明是安全的降壓藥物。甲基多巴可以用于妊娠期高血壓的長(zhǎng)期治療，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、抑郁，少數(shù)人長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，故肝功能不良、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。甲基多巴常用

9、劑量為0.25 g，口服，每日23次。妊娠高血壓-預(yù)防和治療European Heart Journal 2011. 32,31473197藥物治療藥物治療藥物治療外周腎上腺素能受體拮抗劑外周腎上腺素能受體拮抗劑 有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率；薈萃分析:-阻滯劑比甲基多巴降壓更有效；拉貝洛爾;非選擇性的-阻斷劑，血管1-受體阻斷,對(duì)慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當(dāng)；安慰劑對(duì)照研究:早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他副反應(yīng)低，優(yōu)于肼苯噠嗪。藥物治療藥物治療鈣通道阻斷劑鈣通道阻

10、斷劑 對(duì)孕婦的副作用包括心動(dòng)過(guò)速、心悸、外周水腫、頭痛和面部潮。 硝苯地平幾乎不引起可測(cè)量的子宮血流降低 有病例報(bào)道短效硝苯地平膠囊可引起孕婦低血壓和胎兒窘迫 提倡使用長(zhǎng)效制劑妊娠高血壓-預(yù)防和治療收縮壓高于170 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg 時(shí)應(yīng)急診處理或住院治療（IC） 。妊高癥伴蛋白尿+視覺(jué)障礙或凝血異?；蛱壕狡鹊?，應(yīng)考慮分娩（IC）。先兆子癇伴有肺水腫時(shí)首選硝酸甘油（IC）。重度高血壓，推薦拉貝洛爾針或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。妊娠伴高血壓應(yīng)考慮繼續(xù)使用孕前降壓藥，除了RAS抑制劑（IIaC）。高血壓危象時(shí)可以選用硝普鈉靜脈給藥。European Heart Jo

11、urnal 2011. 32,31473197藥物治療妊娠高血壓-預(yù)防和治療由于利尿劑可能會(huì)減少胎盤血流，應(yīng)盡量避免使用利尿劑。由于利尿劑可能會(huì)減少胎盤血流，應(yīng)盡量避免使用利尿劑。鈣拮抗劑如硝苯地平，僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急癥或出現(xiàn)鈣拮抗劑如硝苯地平，僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急癥或出現(xiàn)先兆子癇時(shí)應(yīng)用。先兆子癇時(shí)應(yīng)用。靜脈應(yīng)用硫酸鎂可用于驚厥發(fā)作和預(yù)防，但應(yīng)注意硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致母親低血壓和靜脈應(yīng)用硫酸鎂可用于驚厥發(fā)作和預(yù)防，但應(yīng)注意硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致母親低血壓和胎兒缺氧。胎兒缺氧。嚴(yán)重高血壓可以靜脈應(yīng)用美托洛爾；烏拉地爾也可以應(yīng)用于高血壓急癥。嚴(yán)重高血壓可以靜脈應(yīng)用美

12、托洛爾；烏拉地爾也可以應(yīng)用于高血壓急癥。European Heart Journal 2011. 32,31473197藥物治療妊娠期用藥分級(jí)：A 是適宜應(yīng)用，B、C、D 適用性依次遞減常用降壓藥物分級(jí)和不良反應(yīng)藥物藥物 (FDA(FDA分級(jí)）和分級(jí)）和 注意事項(xiàng)或評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)或評(píng)價(jià) l 推薦藥物 甲基多巴(B) 藥物選擇根據(jù)NHBPEP工作組；孕早期的用藥安全 l 二線藥物 拉貝洛 可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限 硝苯地平(C) 緩釋劑 可能抑制分娩；很少與其他鈣通道阻斷劑合用 肼苯噠嗪(C) 長(zhǎng)期應(yīng)用表明很少有不良事件報(bào)道；與抗交感藥物聯(lián)用時(shí)有效； 可能引起新生兒血小板減少 -受體阻滯劑 (C)可能

13、減少子宮胎盤血流；可能降低胎兒對(duì)缺氧應(yīng)激的 反應(yīng)；早、中孕期開(kāi)始使用存在胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)（安替洛爾） 氫氯噻嗪(C) 對(duì)照研究正常血壓而不是高血壓的孕婦中進(jìn)行，與甲基多巴和 血管舒張劑聯(lián)用可減少液體潴留 硝酸異山梨酯 和 硝普鈉l禁忌藥物 ACE-I和AT1-受體拮抗劑 腎素直接抑制劑 動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胚胎丟失；孕婦使用后可 能引起先天心臟缺陷、胎兒畸形產(chǎn)后產(chǎn)后 妊娠高血壓產(chǎn)后5 天內(nèi)血壓多恢復(fù)正常，但一周后血壓再次升高，甲基多巴會(huì)引起產(chǎn)后抑郁，應(yīng)避免產(chǎn)后使用。所有抗高血壓藥物都會(huì)在乳汁中分泌，但多數(shù)濃度很低。 硝苯地平和普奈洛爾在乳汁中的濃度和血液相當(dāng)，哺乳女性應(yīng)避免使用。妊娠高血壓的長(zhǎng)期

14、預(yù)后妊娠高血壓的長(zhǎng)期預(yù)后 發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇的女性未來(lái)發(fā)生高血壓、卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。 妊娠高血壓已經(jīng)明確為女性心血管危險(xiǎn)因素，因此分娩后應(yīng)注意生活方式改善，良好血壓控制及代謝指標(biāo)的控制，以降低未來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)。 妊娠高血壓-預(yù)后European Heart Journal 2011. 32,31473197在妊娠期間，可能發(fā)生各種類型的心律失常，其中早搏和持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速比較多見(jiàn)。約2044% 室上性心動(dòng)過(guò)速患者的在妊娠期癥狀加重。所有的抗心律失常藥物均應(yīng)默認(rèn)為對(duì)胎兒具有潛在毒性，孕期使用抗心律失常藥物一定要謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，個(gè)體化用藥。 妊娠期心率失常European Hea

15、rt Journal 2011. 32,31473197 抗凝原則同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月選用低分子肝素，孕中期至產(chǎn)前1月選用華法林； 心室率控制首選-Blocker，或維拉帕米或地高辛； 有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，首選電復(fù)律； 目前藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫在妊娠中資料有限，可考慮伊布利特，胺碘酮不推薦用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，其對(duì)胎兒有毒性作用。 妊娠期心律失常心房顫動(dòng)European Heart Journal 2011. 32,31473197推 薦分類分級(jí)陣發(fā)性室上速的急診轉(zhuǎn)復(fù)首選迷走神經(jīng)刺激，其次為靜脈使用腺苷C任意類型的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)速，首先考慮電復(fù)律C室上性心動(dòng)過(guò)速的長(zhǎng)期治療推薦,口服地高辛

16、或美托洛爾、普納洛爾C陣發(fā)性室上速急性轉(zhuǎn)復(fù)，靜脈美托洛爾或普萘洛爾也可選擇IIaC陣發(fā)性室上速急性轉(zhuǎn)復(fù)，維拉帕米也可考慮IIbC阿替洛爾不能使用于任何心律失常C 妊娠期心率失常 陣發(fā)性室上速（SVT）的處理European Heart Journal 2011. 32,31473197推 薦分類分級(jí)無(wú)論孕前還是妊娠過(guò)程中，有ICD指征均應(yīng)植入ICDC遺傳性長(zhǎng)QT綜合癥，-Blocker妊娠及產(chǎn)褥期均推薦使用C特發(fā)性VT長(zhǎng)期治療，推薦口服美托洛爾、普納洛爾或維拉帕米C對(duì)于持續(xù)性穩(wěn)定或者不穩(wěn)定的室速，首先考慮使用電復(fù)律C血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT急性轉(zhuǎn)復(fù)，索他洛爾或普魯卡因胺可考慮IIaC血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

17、VT，電轉(zhuǎn)復(fù)及上述藥物無(wú)效，可考慮胺碘酮IIaC射頻消融僅在藥物無(wú)效及不能耐受的VT時(shí)選用IIbC 室性心動(dòng)過(guò)速（VT）的處理European Heart Journal 2011. 32,31473197妊娠期心率失常 心肌病與心衰有心內(nèi)血栓或其他系統(tǒng)血栓的孕婦應(yīng)推薦使用抗凝藥（有心內(nèi)血栓或其他系統(tǒng)血栓的孕婦應(yīng)推薦使用抗凝藥（IAIA）妊娠伴心衰的藥物治療，應(yīng)注意一些藥物的禁忌癥（妊娠伴心衰的藥物治療，應(yīng)注意一些藥物的禁忌癥（IBIB）心衰伴房顫，根據(jù)妊娠時(shí)期選用華法林或低分子肝素（心衰伴房顫，根據(jù)妊娠時(shí)期選用華法林或低分子肝素（ICIC） 肥厚型心肌病孕婦分娩前使用肥厚型心肌病孕婦分娩前使

18、用-Blockers-Blockers保護(hù)（保護(hù)（IIaCIIaC）肥厚型心肌病伴輕度以上左室流出道狹窄或室壁厚度肥厚型心肌病伴輕度以上左室流出道狹窄或室壁厚度15mm15mm的孕婦推薦的孕婦推薦- -BlockersBlockers預(yù)防急性肺淤血預(yù)防急性肺淤血 （IIaCIIaC）肥厚型心肌病伴持續(xù)性房顫，電轉(zhuǎn)復(fù)首選（肥厚型心肌病伴持續(xù)性房顫，電轉(zhuǎn)復(fù)首選（IIaCIIaC）圍產(chǎn)期心肌病婦女圍產(chǎn)期心肌病婦女LVEFLVEF未恢復(fù)正常，不能再次妊娠（未恢復(fù)正常，不能再次妊娠（IIICIIIC）European Heart Journal 2011. 32,31473197主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 所有重度AS有癥狀或無(wú)癥狀伴左室功能受損或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血壓下降的患者不建議妊娠。 建議無(wú)手術(shù)禁忌患者妊娠前行瓣膜成形術(shù)或外科手術(shù)。瓣膜反流瓣膜反流u 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流或左室功能受損或心室擴(kuò)大應(yīng)妊娠前手術(shù)。u 有癥狀的瓣膜反流孕婦推薦藥物治療。速尿、雙克、地高辛或-blocker或多巴胺等可根據(jù)情況選擇使用。心瓣膜病心瓣膜病lCAGCAG及及PCIPCI對(duì)對(duì)STEMISTEMI妊娠患