外科急腹癥患者護理

1、外科急腹癥患者護理 外科急腹癥是指以急性腹外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。害甚至死亡。 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 本章重點是各種外科急腹癥的護理評估。難點是不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別。學(xué)習(xí)中要結(jié)合以前各章節(jié)的內(nèi)容進行橫向比較，找出其鑒別和護理要點。一、外科急腹癥的常見原因一、外科急腹癥的常見原因1.腹腔內(nèi)臟器急腹腔內(nèi)臟器急性炎癥性炎

2、癥 如急性闌尾炎、急性膽囊炎、如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。急性胰腺炎等。 2.胃腸急性穿孔胃腸急性穿孔 如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。腸穿孔。 3.空腔臟器梗阻或空腔臟器梗阻或擴張擴張 如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。梗阻、泌尿道結(jié)石等。 4.腹腔臟器破裂或腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn) 5.腹腔內(nèi)血管病腹腔內(nèi)血管病變變 如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。 如急性肝破裂、脾破裂、如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。腸扭轉(zhuǎn)等。 腹腹臍臍闌尾炎的闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛下腹疼痛2.2.腹痛由一點開始，然

3、后波腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。并很快蔓延至全腹。 3.3.腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)是某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，

4、從而使大腦判斷錯誤。如膽囊炎、膽石系，從而使大腦判斷錯誤。如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。的放射痛等。 4. 4.外傷后腹痛，外力作用處或外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。器所在處。三、腹痛的性質(zhì)三、腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化

5、性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合學(xué)性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，陣發(fā)性加劇。陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特尿管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣鉆頂樣”劇痛。劇痛。 一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，一

6、般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，

7、如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯?，F(xiàn)不很明顯。 四、腹痛的程度四、腹痛的程度 腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位吐出多量膽汁；糞臭樣嘔

8、吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。生了腸絞窄等情況。 腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。 肛門停止排便排氣，是腸梗肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。管絞窄的特征。 發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。示有繼發(fā)感染。黃疸：可能系肝膽疾患黃疸：可能系肝膽疾

9、患或繼發(fā)肝膽病變。或繼發(fā)肝膽病變。血尿：應(yīng)考慮泌尿系損血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。傷、結(jié)石等疾病。六、腹部體征六、腹部體征 1.1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時

10、，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。尿潴留等。 3.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失。消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方

11、法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應(yīng)考慮腸管絞窄等。粘液應(yīng)考慮腸管絞窄等。 七、各科急腹癥的鑒別七、各科急腹癥的鑒別內(nèi)科內(nèi)科急腹急腹癥特癥特點點肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)糠窝住⑿啬ぱ?、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱?；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點是：癜等可致痙攣性腹痛。

12、特點是：常伴常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時發(fā)生；吐腹痛同時發(fā)生；腹痛或壓痛部位不腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；查體或化驗、查體或化驗、X X線、心電圖等檢查可明線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。確疾病診斷。 婦科婦科急腹急腹癥特癥特點點以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；常伴有常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史

13、、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，突發(fā)劇痛。突發(fā)劇痛。婦科檢查可明確疾病診斷。婦科檢查可明確疾病診斷。外科外科急腹急腹癥特癥特點點一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；熱等伴隨癥狀；腹痛或壓腹痛

14、或壓痛部位較固定，程度重；痛部位較固定，程度重；?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；休克；可伴有腹部腫塊或可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。檢查表現(xiàn)。 穿孔性病變穿孔性病變八、病理變化的比較炎癥性病變炎癥性病變出血性病變出血性病變梗阻性病變梗阻性病變絞窄性病變絞窄性病變炎癥性病變炎癥性病變 1. 1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。續(xù)性。 2.2.體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。增多。 3.3.有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部

15、位及性質(zhì)，結(jié)合病緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。病診斷。 穿孔性病變穿孔性病變 1.1.腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛。劇痛。 2.2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。但病變處顯著。 3.3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X X線見膈下游離氣體。線見膈下游離氣體。 4.4.可有移動性濁音，腸鳴音消失?？捎幸苿有詽嵋?，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。病診斷。 出

16、血性病變出血性病變 1.1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。血等。 2.2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征?？捎谐潭炔煌母鼓ご碳ふ?。 3.3.腹腔大量積血可叩出移動性濁音。腹腔大量積血可叩出移動性濁音。 4.4.腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。梗阻性病變梗阻性病變 1. 1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。 2.2.初期多無腹膜刺激征。初期多無腹膜刺激征。 3.3.結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。絞痛、腎絞痛的病情估計。 絞窄性病變絞窄性病變 1.1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。劇或持續(xù)性劇痛。 2.2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。 3.3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音