內(nèi)科護(hù)理病案習(xí)題集

1、1、洪先生，34歲。飲酒飽餐后上腹部劇痛7小時(shí)，伴嘔吐、大汗，診入院。查體：面色蒼白，體溫38，血壓80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌緊張、壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。血白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，血淀粉酶740U/dl。(1)請(qǐng)寫出該病人正確的臨床診斷。1分(2提出該病人的主要護(hù)理診斷及依據(jù)。3分(3)寫出你對(duì)該病人進(jìn)行健康教育的要點(diǎn)6分答案：1臨床診斷：急性出血壞死型胰腺炎急性胰腺炎也可。1分 2主要護(hù)理診斷： 疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。1分 潛在并發(fā)癥：血容量缺乏與惡心、嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。1分 體溫過(guò)高與胰腺炎癥、

2、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。1分 3健康教育要點(diǎn)： 向病人及家屬解釋本病主要的誘發(fā)因素及疾病過(guò)程。1分 教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。1分 指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，平時(shí)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，防止暴飲暴食1分。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食1分，防止刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物1分。戒除煙酒，以預(yù)防復(fù)發(fā)1分。2、患者男，42歲。于入院前4h用力排便時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，同時(shí)出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，未經(jīng)任何處置急診入院。入院后仍劇烈頭痛不緩解。體檢：T36.50C，P：64次/分，R：20次/分，BP：160mmHg/100mmHg。神志清楚，能正確答復(fù)問(wèn)

3、話，但煩躁不安。心肺檢查未見異常。顱神經(jīng)檢查及四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射均未見明顯異常。雙側(cè)巴彬斯基征-，頸強(qiáng)三橫指、腦膜刺激征+。入院時(shí)腰穿示血性腦脊液，顱內(nèi)壓300mmH2o。頭顱CT掃描：各腦池、腦溝、腦裂內(nèi)均可見高密度影，第3、4腦室內(nèi)可見少量高密度影。請(qǐng)問(wèn)：1如果該病人為蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人發(fā)病最常見的原因是什么？2如何防止再出血？答案：1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1分 2預(yù)防再出血措施：3分 1.絕對(duì)安靜臥床4-6周，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激1分 2.防止誘因：情緒緊張、沖動(dòng)、勞累、用力排便、血壓過(guò)高等因素；必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療1分 3.病情監(jiān)測(cè)：SAH再發(fā)率高，5-11為頂峰，應(yīng)密切觀察病情變化：如再

4、次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶病癥體征重新出現(xiàn)等1分3、某居民點(diǎn),于9、10兩月間先后發(fā)生一批病癥類同的急性病人約300余人，且多數(shù)為兒童，其病癥主要是短期發(fā)熱，伴納差、乏力，大局部病人有肝腫大、黃疸，局部病人有惡心、嘔吐。血白細(xì)胞數(shù)不高，尿蛋白陰性。1、你認(rèn)為該鎮(zhèn)這次流行的疾病是什么？2、你怎樣為患者進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)3、你認(rèn)為怎樣預(yù)防本病？答案：1、甲型肝炎。2分 2、1休息：病人應(yīng)臥床休息，有利于炎癥病變的恢復(fù)； 2飲食：應(yīng)進(jìn)易消化、清淡、適合病人口味的飲食，保證足夠的熱量，多吃水果、蔬菜等含維生素豐富的食物； 3用藥：按醫(yī)囑應(yīng)用保肝藥，不濫用藥物，特別應(yīng)禁用損害肝臟的

5、藥物； 4禁酒：因酒精能嚴(yán)重?fù)p害肝臟，使肝炎加重或使病程遷延； 5保持樂(lè)觀情緒：有利于疾病的恢復(fù)； 6定期復(fù)查； 7講解皮膚自我護(hù)理知識(shí)：防止搔抓，穿棉質(zhì)柔軟寬松內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔枯燥。答出任意一點(diǎn)給1分，總分4分 3、1病人和健康人之間應(yīng)作好生活隔離，食具、茶具、生活用具嚴(yán)格分開； 2注意個(gè)人衛(wèi)生，做到飯前、便后用肥皂和流動(dòng)水洗手； 3對(duì)病人用物及排泄物進(jìn)行消毒； 4密切接觸者進(jìn)行預(yù)防接種。4、男性，26歲，因低熱、乏力1月，氣短2周入院。查體：T：37，氣管偏左，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱，未聞及啰音，心腹。X線胸片示：右側(cè)中下肺野呈現(xiàn)大片致密陰影，弧形向上，PPD試驗(yàn)硬結(jié)

6、15mm。病后患者樂(lè)觀，已開始用HRE聯(lián)合化療，認(rèn)為自己年輕，病情會(huì)很快恢復(fù)，用12個(gè)月藥已足夠。問(wèn)題：1、該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？2、試找出兩個(gè)最主要的護(hù)理診斷。3、針對(duì)這兩個(gè)最主要的護(hù)理診斷，護(hù)士應(yīng)采取的主要護(hù)理措施有哪些？答案：1該患者最可能的醫(yī)療診斷是右側(cè)胸腔積液，結(jié)核的可能性大。2分2主要的護(hù)理診斷是低效型呼吸形態(tài)和知識(shí)缺乏。2分3主要護(hù)理措施： A:催促患者每天按時(shí)口服HRE三種藥，并注意消化道反響、視覺(jué)變化以及肝功能變化3分； B:告訴患者胸腔穿刺抽液的意義及大致過(guò)程，協(xié)助完成抽液治療1分； C:告訴患者和家屬肺結(jié)核治療的原那么，使病人承諾，在家人與醫(yī)務(wù)人員的共同監(jiān)督下進(jìn)行

7、至少69個(gè)月的化療2分。5、患者，男性，56歲，因“間斷胸痛5年，加重1周入院?；颊?年前于提重物上樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)35分鐘緩解。此后每于負(fù)重或勞累時(shí)出現(xiàn)上述病癥，性質(zhì)及疼痛程度同前，休息15分鐘均可緩解。1周前患者于休息時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，伴心悸、出汗，胸痛程度較前劇烈，自服硝酸甘油約半小時(shí)后疼痛逐漸緩解，為進(jìn)一步診治入院。查體：BP 13080mmHg，雙肺呼吸音清，HR 88次分，律齊，未聞及雜音，腹(-)，雙下肢不腫。初步診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。請(qǐng)寫出：(1)該患者病史中符合不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)。 (2)患者應(yīng)用硝酸甘油治療的護(hù)理要點(diǎn)。答案： (1)休息狀態(tài)下發(fā)生；(1

8、分)歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘以上；(1分)不易為硝酸甘油所緩解。(1分) (2)舌下含服，(1分)服藥后35分鐘仍不緩解可再服一片；(1分) 初次服用應(yīng)防止站立體位，(1分)且劑量不宜過(guò)大；(1分) 靜點(diǎn)硝酸甘油滴速宜慢(1分)，囑患者不可自行調(diào)節(jié)滴速；(1分) 告知患者硝酸甘油應(yīng)用后常見的不良反響，如顏面潮紅、頭痛、心悸等。(1分)6、患者，男性，28歲。因“發(fā)熱3天，伴腹痛、黏液膿血便2天入院。查體：T 39，P 90次/分，R 20次分，BP 13080mmHg，急性病容，雙肺呼吸音清，HR 90次分，腹平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.0×109L，糞便細(xì)菌培

9、養(yǎng)痢疾桿菌(+)，診斷為“急性細(xì)菌性痢疾。請(qǐng)寫出： (1)為提高糞便細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，正確留取糞便標(biāo)本的方法。 (2)該患者病情觀察的要點(diǎn)。答案：(1) 糞便標(biāo)本要新鮮，留取后立即送檢；(1分) 挑取糞便的膿血局部；(1分) 在使用抗菌藥物前采取標(biāo)本。(1分)(2)監(jiān)測(cè)生命體征；(1分) 準(zhǔn)確記錄出入量；(1分) 記錄每日大便次數(shù)、量及性狀；(1分) 伴隨病癥有無(wú)改善；(1分) 有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)；(1分) 肛門周圍皮膚有無(wú)破損；(1分) 治療效果。(1分)7、 患者，女性，52歲，尿頻。尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作20余年，近1個(gè)月來(lái)，水腫加重，并出現(xiàn)少尿、惡心、嘔吐，食欲差，周身皮膚瘙癢。護(hù)理體

10、檢：慢性病容，貧血貌，眼瞼水腫。 BP 21/13kPa，Hb 60g/L，Cr 900mol/L，血鉀 5.5mmol/L，CO2CP 15mmol/L，血鈣1.9mmol/L，血磷2.9mmol/L，B超雙腎長(zhǎng)軸7.5cm。請(qǐng)問(wèn)： (1)本例最可能的診斷是什么？ (2)主要護(hù)理診斷是什么？ (3)主要護(hù)理措施是什么？ 答案：1慢性腎功能衰竭。 (2)主要護(hù)理診斷有： 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腎功能不全,代謝產(chǎn)物滯留有關(guān)； 體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。(3)主要護(hù)理措施：合理飲食護(hù)理：制定合理的飲食方案。飲食宜清淡、易消化，食物應(yīng)富含B族維生素、維生素C、葉酸和鈣質(zhì)等，

11、囑病人吃優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，盡量少攝入植物蛋白；給予病人充足的熱量，主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)，長(zhǎng)期低蛋白飲食應(yīng)使用必需氨基酸。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，密切觀察高鉀血癥的征象，如有高鉀血癥時(shí)應(yīng)限制含鉀高的食物，并積極預(yù)防感染、及時(shí)糾正代謝性酸中毒、禁止輸入庫(kù)血。如有低鈣血癥的病癥，可攝入含鈣高的食物如牛奶，或遵醫(yī)囑活性維生素D及鈣劑。密切觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察體液過(guò)多的病癥和體征。嚴(yán)格控制入液量，以量出為入為原那么，限制鈉鹽攝入。8、患者，女，50歲。腹脹。乏力3個(gè)月，未在意，3天前出現(xiàn)感冒、發(fā)熱，到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)明顯增高、脾大，因而轉(zhuǎn)入我院。護(hù)檢：T36，P80

12、次/min，BP16.012.0kPa。皮膚及鞏膜無(wú)黃染，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨壓痛，心肺檢查無(wú)異? 肝肋下1.5cm，脾大甲乙線14cm，甲丙線19cm，丁戊線7cm。輔助檢查：Hb 86g /L；WBC 66.5 X10的9次方/L，原粒0.01，早幼粒0.02，中幼粒0.09，晚幼粒0.09，桿狀核0.14，分葉核0.57，嗜酸粒細(xì)胞0.04,嗜堿粒細(xì)胞0.04；PLT425X10的9次方/L。尿便常規(guī)、BUN、肝功能、心電圖均正常。骨髓象極度活潑，粒：紅為23:1，原粒0.01早幼粒0.01，中幼粒0.18，晚幼粒0.16，桿狀0.28，分葉0.24，嗜酸分葉0.05，

13、嗜堿細(xì)胞0.02，中、晚幼紅0.04，淋巴0.01,巨核細(xì)胞可見8個(gè)，血小板成簇分布，形態(tài)正常。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分為0分(正常對(duì)照120分，Ph'染色體陽(yáng)性。 請(qǐng)問(wèn)：1本病例應(yīng)診斷為何病？其依據(jù)是什么？ 2當(dāng)前治療該病的首選藥物是什么？ 3當(dāng)前使該病取得痊愈的唯一有希望的療法是什么？ 4估計(jì)患者有哪些護(hù)理問(wèn)題？ 5本病例的預(yù)期目標(biāo)是什么？ 答案：(1)診斷：慢性粒細(xì)胞白血病慢性期。 依據(jù)：牌大呈巨脾；血常規(guī)：WBC增高，中性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多；骨髓增生極度活潑，以粒細(xì)胞為主，其中中性中晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯

14、增多、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯減低；Ph'染色性。(2) 首選藥物為羥基脲。(3) 異基因骨髓移植。(4)護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高：病人有不同程度的發(fā)熱。體溫達(dá)39以上。與繼發(fā)細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，也與體內(nèi)核蛋白代謝亢進(jìn)有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力：病人疲乏無(wú)力，與貧血Hb86g/L致組織缺氧及感染發(fā)熱，消耗增多有關(guān)；口腔黏膜改變：與體內(nèi)成熟白細(xì)胞減少，機(jī)體兔疫力低有關(guān)；絕望：病人恐懼不安，悲觀絕望。與病情兇險(xiǎn)，病人缺乏有關(guān)疾病及治療效果的知識(shí)有關(guān)；知識(shí)缺乏：病人新被確診為白血病，可能不相信患此病，也可能害怕此病，從而不愿或配合治療。與缺乏對(duì)本病知識(shí)的了解有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)為：體溫正常；營(yíng)養(yǎng)充

15、分；活動(dòng)耐力提高；口腔黏膜完整；出血減輕或無(wú)嚴(yán)重出血；情緒改善，治療信心增強(qiáng)；病人及家屬對(duì)疾病和有關(guān)化療知識(shí)較為了解，愿意積極配合治療和護(hù)理；無(wú)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 9、 患者男性，32歲，18歲時(shí)因多食、多飲、多尿、血糖高診斷為糖尿病，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片次，一日次，同時(shí)皮下注射正規(guī)胰島素24，個(gè)月前因血糖正常，尿糖陰性，自行停止注射胰島素，最近周來(lái)食欲明顯減退，極度口渴、惡心嘔吐，今晨起四肢厥冷，呼吸加快，來(lái)院急診。查：21mmol，尿糖+，尿酮+，2：10 mmol/，：7.29，白細(xì)胞1.6×109/L,立即給予搶救入院，護(hù)理體檢：36.9 ，：120次分，：16/10，

16、：30次分，倦睡、形體消瘦，呼吸有爛蘋果味，皮膚枯燥，眼球下陷，瞳孔等大同圓、對(duì)稱、光反射存在，其他查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)：1：該患目前應(yīng)診斷什么?。?2 列出該患目前存在的護(hù)理診斷？ 3 對(duì)該患者應(yīng)給予哪些急救護(hù)理？答案： 11型糖尿病合并酮癥酸中毒。 2該患目前存在的護(hù)理診斷有：酮癥酸中毒：與胰島素治療中斷有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要：與糖尿病引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的有關(guān)知識(shí)。有感染的危險(xiǎn)：與高血糖引起機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。體液缺乏：與大量失水、嘔吐有關(guān)。3、應(yīng)給予以下急救護(hù)理：立即建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。病人絕對(duì)臥床休息，注意

17、保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。10、患者，男性55歲。工人，主訴因腹脹、乏力、少尿住院。既往有“慢性肝病史12年。查：體溫37 ºC，脈搏100次/分，吸吸22次/分，血壓100/60毫米共汞柱。一般情況差，神情，面色灰暗，面部及頸部皮膚有散在蜘蛛痣。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，腹軟隆起。腹壁靜脈顯露，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。入院后5天患者感冒發(fā)熱，冷淡少言，計(jì)算力差，定向力、理解力減退。晝睡夜醒，撲翼震顫+，腱反射亢進(jìn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×10 9/L，血小板80×10 9/L，ATL120µ/L做血?dú)夥治觯貓?bào)結(jié)果為代謝性堿中毒。問(wèn)：1醫(yī)療診斷是什么？ 2需應(yīng)用哪種藥物對(duì)癥處理？ 3、針對(duì)此病應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答案： (1)門脈性肝硬化失代償期,肝性腦病肝昏迷前期. (2)促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除,即降氨藥物的使用.目前應(yīng)采用精氨酸1020g參加葡萄糖液中靜滴每日一次. (3)積極控制感染.防止使用含氯藥物,鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑.暫停蛋白質(zhì)飲食,以葡萄糖供應(yīng)能量.注意糾正水,電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能及保持呼吸道通暢.加強(qiáng)平安措施記錄出入液量密切觀察病情,注意昏迷程度及病情進(jìn)展情況觀察降血氨藥的反響和療效.11、男，60歲，口渴、多飲、多尿半年，加重乏力1周。發(fā)病以來(lái)體重減輕10kg。其母親曾患有糖尿病，