醫(yī)保處窗口基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)匯總后

1、大廳窗口業(yè)務(wù)36問(wèn)（2013年版）一、參保類（一）職工醫(yī)保1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例是多少？答：以上年度職工工資總額為基數(shù)，單位繳費(fèi)比例7%，個(gè)人繳費(fèi)比例2%。2、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶（IC卡）劃入比例是多少？答：在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)作為個(gè)賬戶劃賬基數(shù)，劃賬比例為3.2%；退休人員以本單位在職職工平均繳費(fèi)基數(shù)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，劃賬戶比例為3.2%。3、2013年7月起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：全市上年度職工平均工資為2832元，因此本醫(yī)保年度最低繳費(fèi)基數(shù)為1699元（職工平均工資的60%）至8496元（職工平均工資的300%）。4、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保怎么辦理？ 答：持本人

2、身份證原件、復(fù)印件一張，近期免冠一寸彩色照片1張，填寫靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，失業(yè)人員還需提供失業(yè)處出具的失業(yè)證明，到行政服務(wù)大廳一樓就業(yè)處勞動(dòng)保障事務(wù)代理科辦理。每年7-9月繳費(fèi)，如果連續(xù)三個(gè)月不繳費(fèi)則視為自動(dòng)退保，需重新申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。5、2013年7月至2014年6月靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：按我市上年度職工平均工資2832元的4.2%繳費(fèi)，每月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為118.94元。6、職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休的手續(xù)怎么辦理？答：需持退休人員的退休審批表、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、近期免冠一寸彩色照片1張、身份證復(fù)印件1張，到行政服務(wù)大廳一樓參?？妻k理。7、醫(yī)保IC丟失后怎么辦？答：需

3、持本人身份證原件、復(fù)印件1張到行政服務(wù)大廳一樓參?？妻k理掛失補(bǔ)辦手續(xù)。委托他人代辦的，還需提供代辦人的身份證原件、復(fù)印件1張。IC卡工本費(fèi)7元，即時(shí)辦理。（二）居民醫(yī)保8、怎么樣辦理城鎮(zhèn)居民參保手續(xù)？答：新參保人員：需提供本人戶口簿或身份證、本人近期一寸免冠照片1張，到所在社區(qū)居委會(huì)辦理參保登記。屬于低保人員、重度殘疾人員或低收入家庭60周歲以上老人，還需提供對(duì)應(yīng)的鶴壁市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證、中華人民共和國(guó)殘疾人證、低收入家庭證明。續(xù)保人員：需提供本人城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。辦理時(shí)間：每年7-9月。（三）工傷保險(xiǎn)9、工傷保險(xiǎn)參保手續(xù)怎么辦理？答：工傷保險(xiǎn)參保登記由參保單位

4、統(tǒng)一辦理，不對(duì)個(gè)人辦理。新參保單位需提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照片原件和復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼原件和復(fù)印件，填寫社會(huì)保險(xiǎn)單位登記表、參保人員新增（恢復(fù)）社會(huì)保險(xiǎn)登記表。10、工傷保險(xiǎn)怎么繳費(fèi)？答：工傷保險(xiǎn)實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率，一類風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)費(fèi)率0.5%，二類風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)1%，三類風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)2%。2013年7月起，最低繳費(fèi)基數(shù)為1699元（上年度全市職工平均工資的60%）。保費(fèi)全部由單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。11、職工在多個(gè)用人單位同時(shí)就業(yè)如何參保？答：職工在兩個(gè)或兩個(gè)以上用人單位同時(shí)就業(yè)的，各用人單位應(yīng)當(dāng)分別為其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。職工發(fā)生工傷時(shí)，由職工受到傷害時(shí)其工作的單位依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。（四）生育保險(xiǎn)12、生育保險(xiǎn)參保怎

5、么辦理？答：生育保險(xiǎn)參保登記由參保單位統(tǒng)一辦理，不對(duì)個(gè)人辦理。繳費(fèi)費(fèi)率0.5%，全部由單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。二、待遇報(bào)銷類（一）職工醫(yī)保13、職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線為多少元？答：本市500元；經(jīng)同意轉(zhuǎn)外地的為2000元。14、職工醫(yī)保的報(bào)銷比例為多少？ 答：門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶（IC卡）支付，不再報(bào)銷。住院醫(yī)療費(fèi)在職職工報(bào)銷比例為85%，退休人員89%，轉(zhuǎn)市外住院的人員報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上下浮5%。15、職工醫(yī)保長(zhǎng)期門診慢性病病種有哪些？答：共18種。分別是：各類惡性腫瘤的放療和化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后使用抗排斥藥物、再生障礙性貧血、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度精神病、肝

6、硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、肺結(jié)核、高血壓II期及以上、冠心?。ǚ请[匿型）、腦血管意外后遺癥、糖尿病、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。16、實(shí)行限額的長(zhǎng)期門診慢性病是哪幾種？每年度的限額是多少？答：11種。分別是肝硬化4400元，慢性活動(dòng)性肝炎3200元，肺結(jié)核1800元，高血壓II期及以上3000元，冠心病（非隱匿型）3000元，腦血管意外后遺癥3600元，糖尿病3600元，股骨頭壞死2600元，強(qiáng)直性脊柱炎4000元，甲狀腺功能亢進(jìn)1000元，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3200元。17、長(zhǎng)期門診慢性病報(bào)銷比例為多少？ 答：在職職工報(bào)銷比例為63%，退休人員68%。門診慢性病醫(yī)療費(fèi)結(jié)

7、算實(shí)行醫(yī)院記賬管理。18、退休職工在外地居住怎么樣辦理異地安置備案手續(xù)？答：退休職工在外地居住1年以上的需辦理異地安置備案手續(xù)。異地安置備案登記表需由居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章。19、如何辦理赴外治療的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？答：需由本市二級(jí)及其以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診登記表，經(jīng)市醫(yī)保處備案后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。20、職工市外住院報(bào)銷需提供的資料？答：醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)原件及復(fù)印件、出院證原件及復(fù)印件、費(fèi)用總清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表。（二）居民醫(yī)保21、居民醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：我市實(shí)施城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌政策，依據(jù)政策，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)50

8、元的部分，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金按50%比例支付，年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為300元。22、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、600元，報(bào)銷比例分別為85%、70%、65%；市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，報(bào)銷比例為55%。門診重大疾病的報(bào)銷比例為50%。23、居民醫(yī)保申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)需提供哪些材料？答：患者身份證原件及復(fù)印件、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、出院證、住院醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)、費(fèi)用總清單原件（跨年度住院還需提供每日清單原件）、病歷復(fù)印件、患者名下銀行存折或銀行卡（市內(nèi)開(kāi)戶除郵政儲(chǔ)蓄和農(nóng)村信用社外）賬號(hào)

9、（未成年人提供監(jiān)護(hù)人銀行存折或銀行卡賬號(hào)，戶口本原件及復(fù)印件）。市外轉(zhuǎn)診患者還需提供轉(zhuǎn)診登記表，異地急診患者需提供搶救治療記錄，異地居住患者需提供長(zhǎng)期異地居住備案登記表。由他人代辦的還需提供代辦人身份證原件、復(fù)印件。24、居民醫(yī)保門診重大疾病有哪幾種？答：共10種，分別是：慢性腎功能衰竭的透析、惡性腫瘤的放療化療、器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療、血友病、不滿18周歲的未成年人先天性心臟病術(shù)后的抗凝治療、糖尿病患者胰島素治療、重度精神病人藥物維持治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特納氏綜合征。25、居民醫(yī)保重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)需提供哪些資料？答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、重大疾病門診就醫(yī)

10、證、醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)、輔助檢查報(bào)告單原件，身份證、銀行存折（市內(nèi)開(kāi)戶除郵政儲(chǔ)蓄和農(nóng)村信用社外，開(kāi)戶人為他人的需提供開(kāi)戶人身份證）原件及復(fù)印件。26、居民醫(yī)保生孩子的費(fèi)用怎么報(bào)銷？答：居民醫(yī)保參保登記期間尚未出生的計(jì)劃內(nèi)新生兒，隨其母親享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇，并共享一個(gè)報(bào)銷限額。（三）工傷保險(xiǎn)27、單位發(fā)生工傷事故后怎么辦？答：職工發(fā)生工傷后在進(jìn)行救治的同時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)向人社局工傷科、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在事故發(fā)生的30日內(nèi)向人社局工傷科提交書面工傷認(rèn)定申請(qǐng)。28、因工受傷治療的醫(yī)療待遇包括哪些？答：工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)。29、工傷職工在工傷

11、治療過(guò)程中治療其它疾病的費(fèi)用怎么支付?答：工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。30、因工致殘達(dá)到一定傷殘等級(jí)的可以享受什么待遇？答：傷殘津貼（一至四級(jí)傷殘由工傷保險(xiǎn)基金支付，五級(jí)六級(jí)由單位支付）、生活護(hù)理費(fèi)（完全護(hù)理、大部分護(hù)理、部分護(hù)理）、一次性傷殘補(bǔ)助金。與用人單位解除勞動(dòng)合同的還可享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。31、工亡待遇包括哪些？答：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。32、工傷轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、康復(fù)、舊傷復(fù)發(fā)治療的手續(xù)怎么辦理？答：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、進(jìn)行康復(fù)、舊傷治療前，由單位向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)并辦理登記備案手續(xù)。未經(jīng)登記備案的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。33、工傷人員異地居住的怎么辦理？答：工傷人員在居住地選擇一家工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)機(jī)構(gòu)，填寫工傷職工長(zhǎng)期異地居住就醫(yī)備案表，由單位報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。（四）生育保險(xiǎn)34、生育保險(xiǎn)可以享受什么待遇？答：生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行最高限額，其中順產(chǎn)報(bào)銷最高限額2000元，剖宮產(chǎn)最高限額3000元。另外，妊娠滿28周以上生產(chǎn)或引產(chǎn)的還可享受90天的生