臨床科研設(shè)計(jì)系統(tǒng)評價(jià)與meta分析1

1、臨床科研設(shè)計(jì)系統(tǒng)評價(jià)與 meta 分析 1循證醫(yī)學(xué)概述系統(tǒng)評價(jià)臨床證據(jù)評價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta 分析1. 臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)? 選擇最事宜的診斷方法? 提供最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法? 進(jìn)行最精確的預(yù)后估計(jì)產(chǎn)生臨床證據(jù)臨床研究應(yīng)用臨床證據(jù)循證實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的 ：解決臨床問題? 發(fā)病和危險(xiǎn)因素認(rèn)識與預(yù)防疾病? 疾病的早期診斷提高診斷的準(zhǔn)確性? 疾病的正確合理治療應(yīng)用有效的措施? 疾病預(yù)后的判斷改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量? 合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用 當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人 專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿

2、望，將三者 完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征?科學(xué)和真實(shí)? 系統(tǒng)和量化?動(dòng)態(tài)和更新?共享和實(shí)用? 分類和分級?肯定、否定和不確定高質(zhì)量證據(jù)的共同特征一一科學(xué)和真實(shí)?原始研究的設(shè)計(jì)科學(xué)?偏倚控制好?實(shí)施過程質(zhì)量有保障?結(jié)果分析方法正確?研究資料能溯源?能經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn)偏倚的分類?選擇偏倚-由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在差異而引

3、起的誤差。如病人到哪個(gè)醫(yī)院 就診；不同病種有不同的入院頻率；? 信息偏倚-在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方 法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差? 混雜偏倚-研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既 與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián) 系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴 露因素與疾病的聯(lián)系高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 系統(tǒng)和量化? 系統(tǒng)：是指在嚴(yán)格科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)下，全面、科學(xué)、分 步驟的證據(jù)生產(chǎn)和使用。? 量化：理想的證據(jù)應(yīng)是定量證據(jù)，即“拿數(shù)據(jù)說話” 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 動(dòng)態(tài)和更新? 隨著時(shí)間的變化不斷有新的證據(jù)出現(xiàn)；? 隨著時(shí)間的變化不斷有過去的證據(jù)被證明是錯(cuò)誤的；? 不斷淘汰舊證

4、據(jù)、補(bǔ)充新證據(jù)。 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 共享和實(shí)用? 證據(jù)作為解決問題的知識產(chǎn)品，應(yīng)該為人類所共享。? 學(xué)術(shù)證據(jù)應(yīng)加工成能滿足不同用戶需求， 易于使用和樂 于接受的形式。（論文、系統(tǒng)綜述、綜述、臨床指南、 標(biāo)準(zhǔn)等）高質(zhì)量證據(jù)的共同特征一一 分類和分級?不同的原始研究，存在內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性差異， 應(yīng)對證據(jù)有明確的分類和分級，便于臨床醫(yī)生和患者做出決策。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 肯定、否定和不確定?肯定、否定和不確定都可能是研究的合理結(jié)果，但需要證據(jù)支持。?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)pv0.05，A優(yōu)于B肯定?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)pv0.05，A劣于B否定?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)p>0.05，A=B樣本量大時(shí)，肯定；樣本 量小

5、時(shí)，不確定。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難? 1.缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，缺乏查詢和評價(jià)最佳臨床證據(jù)的 條件和經(jīng)費(fèi)；? 2.目前絕大多數(shù)證據(jù)，尤其是高質(zhì)量證據(jù)主要是英文,一般醫(yī)生查閱、理解困難；? 3.臨床醫(yī)生和管理者時(shí)間有限；? 4.查到群體病人治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)體病人的實(shí)際問題；? 5.不是總能找到循證治病有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一高質(zhì)量的證據(jù)?高質(zhì)量的原始文獻(xiàn)的缺乏：研究設(shè)計(jì)的檔次不高、 研究數(shù)據(jù)的不真實(shí)、研究過程無質(zhì)量控制措施。?文獻(xiàn)檢索的條件：國外全文數(shù)據(jù)庫資源的獲取、文獻(xiàn)查全等影響因素。?利益關(guān)聯(lián)者的證據(jù)偏倚：醫(yī)藥公司贊助課題發(fā)表的證據(jù)。實(shí)踐

6、循證醫(yī)學(xué)的困難一一外語水平?英文是應(yīng)用最多的語言，也有日文、韓文等，帶來文獻(xiàn) 檢索和閱讀原文的苦難；?外語水平是限制大多數(shù)醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最大難題。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難充分的研究時(shí)間?文獻(xiàn)檢索、閱讀原文、系統(tǒng)評價(jià)等一系列過程需要花費(fèi) 大量時(shí)間，臨床醫(yī)生的研究時(shí)間有限，就會(huì)帶來實(shí)踐和研究周期的延長，影響時(shí)效性。?新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，要求研究周期不能過長。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一方法學(xué)的掌握?文獻(xiàn)檢索策略?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法meta分析?臨床流行病學(xué)一一科研設(shè)計(jì)方案?工具軟件的應(yīng)用 ReMan Express文獻(xiàn)管理、R軟件、SAS等RCT/meta分析/臨床指南都只是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，更

7、是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚?病人的過程中。2. 系統(tǒng)評價(jià)( Systematic review ): 是一種嚴(yán)格的評價(jià)文獻(xiàn)的方法，它針對某一個(gè)具體的臨床問 題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法， 系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié) 果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定量合成，獲得較為 可靠的結(jié)論。? 針對某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜 合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。? 綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)。? 系統(tǒng)評價(jià)過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。系統(tǒng)評價(jià)的特點(diǎn)清楚地表明題目和目的；采用綜合檢索策略； 明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)； 列出

8、所有入選的研究； 清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì) 量進(jìn)行分析；闡明所有排除的研究的原因；使用 meta 分析合并合格的研究的結(jié)果； 對合并的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析； 采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述綜述是查閱了某一專題在一段時(shí)期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文 獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報(bào)信息，進(jìn)行歸納 整理，作出綜合性描述。 特點(diǎn)：綜合性：綜述要“縱橫交錯(cuò)” ，縱向的進(jìn)展，橫向的比較評述性：對所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評價(jià)，反映作者的觀點(diǎn)和見解先進(jìn)性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)是指在 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊 指導(dǎo)下，在相應(yīng) Cochrane 評價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完 成的系統(tǒng)評價(jià)。Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)的指導(dǎo)思想? 以病人為中心 （ 當(dāng)今世界潮流 ） 幫助臨床決策， 解決病人 的問題? 采 用 與 病 人 密 切 相 關(guān) 的 判 效 指 標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcome?