吉林建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表

1、吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表機(jī)構(gòu)名稱:填報(bào)日期：年月日吉林省建設(shè)廳制填表須知一、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印， 要求字跡工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申請機(jī)構(gòu)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如遇沒有 的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o。”三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、申請時(shí)需要提供的材料：（一）法人營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件（二）工商注冊章程、驗(yàn)資證明的原件及復(fù)印件（三）與所申請檢測范圍資質(zhì)相對應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證證書、附表原件及復(fù)印件（四）檢測儀器、設(shè)備清單（五）技術(shù)人員（檢測人員）的職稱證書、身份證、社會(huì)保 險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件（六）內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、本表可在建設(shè)廳

2、網(wǎng)站（ ）工程質(zhì)量欄目中下載， 填寫時(shí)如需加頁，應(yīng)用 A4 型紙。六、本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管 部門、檢測機(jī)構(gòu)各存一份。亠、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）份證號(hào)碼）鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的 吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī) 構(gòu)資質(zhì)申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙 行為。本機(jī)構(gòu)此次申請建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和 提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主 管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機(jī)構(gòu)法定代表人:（簽名）（機(jī)構(gòu)公章）年 月 日1、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱

3、工商營業(yè)執(zhí)照 注冊號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證 證書號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備 總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定 資產(chǎn)原值（萬元）2工作面積（m）2房屋建筑面積（m）申請檢測范圍見證取樣檢測建筑工程檢測甲級(jí) 市政工程檢測口乙級(jí)口專項(xiàng)檢測地基基礎(chǔ)工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑幕墻工程檢測口綜合類檢測地基基礎(chǔ)工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑節(jié)能檢測口室內(nèi)環(huán)境檢測口建筑智能檢測口建筑防雷檢測口見證取樣檢測口備注二、法定代表人基本情況申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字:四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像職務(wù)職稱學(xué)歷片

4、何時(shí)/何校/ 何專業(yè)畢業(yè)檢測工作 管理資歷辦公電話移動(dòng)電話由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職 受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分工作簡歷申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字:檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測年限備注專項(xiàng)檢測地基基礎(chǔ)工程檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測建筑幕墻工程檢測鋼結(jié)構(gòu)工程檢測見證取樣檢測見證取樣檢測檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測年限備注地基基礎(chǔ)工程檢測綜合類檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測室內(nèi)環(huán)境檢測建筑節(jié)能檢測建筑智能檢測建筑防雷檢測見證取樣檢測六、專業(yè)技術(shù)人員情況總表序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼從事檢測工作項(xiàng)目從事檢測 工作年限L七、主要儀器設(shè)備（檢測項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測項(xiàng)目主要儀器設(shè)備 名稱/型號(hào)/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/ 校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效 日期自檢/校 項(xiàng)目自檢/校規(guī)范 名稱及編號(hào)備注（比對情況）測量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度八、申請審批情況檢測單位申報(bào)檢測范圍：見證取樣檢測建筑工程檢測甲級(jí) 市政工程檢測口乙級(jí) 口專項(xiàng)檢測地基基礎(chǔ)工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑幕墻工程檢測口綜合類檢測地基基礎(chǔ)工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑節(jié)能檢測口室內(nèi)環(huán)境檢測口建筑智能檢測口建筑防雷檢測口見證取樣檢測口法定代表人簽字：（公章）年 月曰當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行