不同劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

1、不同劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥在臨床應(yīng)用已有30余年的歷史1，早期主要使用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，自七十年代開始使用膠原蛋白酶(collagenase)。此酶的療效經(jīng)臨床應(yīng)用已經(jīng)得到了肯定2，3，但由于各家使用的劑量不同，療效及副作用也各有差異4。為探討膠原酶劑量與療效之間的關(guān)系，我們使用了四組不同劑量的膠原酶對223例病人進(jìn)行了治療和臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料本組223例，其中男124例，女99例，年齡1955歲，平均42歲；病程318個(gè)月，平均10個(gè)月。其中L34突出5例，L45突出198例，L5S1突出20例。將病人隨機(jī)分為

2、四組，其中a組60例，使用膠原酶劑量為400ml；b組60例，使用膠原酶劑量為600ml；c組53例，使用膠原酶劑量為900ml；d組50例，使用膠原酶劑量為1200ml。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)5：(1)腿痛重于腰痛；(2)按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木；(3)直腿抬高較正常減少50；兼或有好腿抬高試驗(yàn)陽性，做弓弦試驗(yàn)即?窩區(qū)域指壓脛神經(jīng)引起肢體的遠(yuǎn)近兩端的放射痛。(4)出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象(肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退和反射減弱)。(5)與臨床檢查相一致水平的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。本組223例病人全部經(jīng)影像學(xué)(CT、CTM、MRI、脊髓造影)檢查證實(shí)為腰椎間盤突出并經(jīng)3個(gè)

3、月的正規(guī)保守治療無效且符合手術(shù)指征。將脫垂型、游離型、鈣化和死骨型以及合并腰椎管狹窄者列為禁忌證。2治療方法使用國產(chǎn)膠原酶注射劑(遼寧省鞍山第二制藥廠生產(chǎn)，1200支)。溶解術(shù)前靜脈推注50葡萄糖溶液60ml加入地塞米松5mg，以預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。如欲行間盤造影應(yīng)做碘過敏試驗(yàn)。穿刺體位取俯臥位，穿刺點(diǎn)取脊柱后外側(cè)，即后正中線旁開612cm，與脊椎矢狀面呈45角并與穿刺的椎間隙相平行進(jìn)針，如欲進(jìn)入L5S1間隙，穿刺針的針尾應(yīng)向頭端傾斜15左右。在透視下校正穿刺針的位置準(zhǔn)確無誤后，即可將膠原酶溶液注入。術(shù)后臥床休息，應(yīng)用抗生素710天。對于疼痛反應(yīng)給予及時(shí)對癥處理。3治療結(jié)果223例病人全部隨訪

4、，隨訪時(shí)間6個(gè)月4年，平均20個(gè)月。依據(jù)改良的Macnab6療效評定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為四級：優(yōu)完全沒有癥狀，恢復(fù)正常的工作和生活。良偶有輕度疼痛，經(jīng)休息即可恢復(fù)，不影響工作和娛樂。可由于持續(xù)和間歇的腰痛和兼有下肢癥狀，不能從事某些工作或娛樂受限。差不能工作或因癥狀持續(xù)存在而需手術(shù)治療。各劑量組的優(yōu)良率見表1。 表1不同劑量組別與優(yōu)良率的關(guān)系組別例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率abcd合計(jì)6060535022323283125107271918208481032232313983.378.392.590.085.7n223R10.5463R20.5239R30.4317R40.482325.1096P0.070

5、.054不良反應(yīng)在223例病人中，有29例病人出現(xiàn)較輕的疼痛反應(yīng)，表現(xiàn)為腰部酸痛，活動(dòng)不受限；有100例病人出現(xiàn)中度疼痛反應(yīng)，需服用止痛藥；有58例病人出現(xiàn)了較嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)，表現(xiàn)為腰部劇烈的脹痛、有斷裂感，翻身、起坐、行走均感困難。疼痛持續(xù)時(shí)間從12小時(shí)到21天不等，平均為76小時(shí)。本組病例未發(fā)生過敏反應(yīng)和神經(jīng)損傷以及其它并發(fā)癥。5討論膠原蛋白為人體主要結(jié)構(gòu)蛋白，在腰椎間盤中約占纖維環(huán)干重的50及髓核干重的2030。當(dāng)腰椎間盤突出時(shí)，椎間盤中水分含量下降，膠原含量增加。通過對手術(shù)取出的突出物進(jìn)行病理切片觀察，基本結(jié)構(gòu)均為膠原組織。而膠原酶為膠原蛋白的特異性降解酶，能在生理溫度和pH環(huán)境下降解

6、膠原。此酶經(jīng)許多學(xué)者通過多種途徑的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察，已證實(shí)其作用確切7。將此酶注入病變的腰椎間盤內(nèi)，能夠?qū)⒛z原纖維降解為原膠原、多肽以及相關(guān)的氨基酸，最終被血漿中和吸收，從而使腰椎間盤的體積逐漸縮小，減輕或解除了對神經(jīng)組織的刺激或壓迫。Konings8在對化學(xué)溶解術(shù)CT前瞻性研究結(jié)果表明，約有三分之二的病人在3個(gè)月后神經(jīng)受壓得到緩解，12個(gè)月后腰椎間盤突出物消失。Sussman9在實(shí)驗(yàn)和手術(shù)中觀察到，如果按腰椎間盤的重量計(jì)算，315膠原酶可溶解50的腰椎間盤組織。本組病例的臨床療效分析結(jié)果表明，使用低劑量(400)與高劑量(1200)的膠原酶，在療效上并無顯著性差異，說明人體的有效劑量以40

7、0600每個(gè)椎間盤為宜?；瘜W(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的最大優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)引起硬膜外的纖維化和瘢痕化。眾所周知，硬膜外瘢痕形成是手術(shù)治療的主要并發(fā)癥。Fraser10對化學(xué)溶解術(shù)的療效采用雙盲試驗(yàn)并進(jìn)行了前瞻性的研究，隨訪期長達(dá)10年，結(jié)果顯示化學(xué)溶解術(shù)的療效顯著且有很高的治愈率。Nordby11匯集了3130例長期隨訪的結(jié)果后報(bào)告，化學(xué)溶解術(shù)的治療滿意率為77。Weinstein12將膠原酶溶解組與手術(shù)組的療效進(jìn)行了比較，疼痛的近期緩解率膠原酶組為51，手術(shù)組為41；3個(gè)月后膠原酶組為75，手術(shù)組為70；12個(gè)月以上膠原酶組為86，手術(shù)組為80；10年后復(fù)發(fā)(包括同間隙和相鄰間隙)需再次手術(shù)治療

8、的，膠原酶組為23，手術(shù)組為39。由此可見，化學(xué)溶解術(shù)與手術(shù)以及其它療法均能治療腰椎間盤突出癥，如能嚴(yán)格把握適應(yīng)證，熟練掌握操作技術(shù)，化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥較其它療法顯得更為優(yōu)越。(謹(jǐn)對翟良全、孟憲忠、騰英飛、曹錚漢、張成義、張成亮、焦軍、王偉、肇慧諸位醫(yī)師的合作與協(xié)作表示衷心感謝)(編輯：李為農(nóng))作者單位：金星(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)楊春生(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)宋今詞(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)席城坡(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)李根武(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044)參考文獻(xiàn)：1Smith L.Chemonucleolys

9、is.Clin Orthop.1969,67(11)：72.2湯華豐.髓核化學(xué)溶解(膠原酶)治療腰椎間盤突出癥30例近期隨訪報(bào)告中華骨科雜志,1989,9(2)：88.3金星.膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中國骨傷,1994,7(1)：15.4張曉陽,董宏謀.髓核化學(xué)溶解術(shù)的準(zhǔn)備與觀察處理.中國骨傷,1993,6(3)：18.5胡有谷.腰椎間盤突出癥.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995221.6Macnab I.Negative disc expioration.An analysis of the causes of never root involement in 68 patien

10、ts.J Bone Joint Surg (Am)1971,53(7)：891.7於葆貞,張蓓蕾.膠原酶研究和應(yīng)用概況.中國醫(yī)藥工業(yè)雜志,1991,22(9)：424.8Konings JG,Williams-FJ,Deutman R.Computed Tomography(CT) analysis of the effects of chemonucleolysis.Clin-Orthop,1986,206(5)：32.9Sussman BJ.Inadequancies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc disease.J Neurosurg,1975,42(4)：389.10Fraser RD.Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation.The final report of a double-blind study.Spine,1984,9(8)：815.11Nordby EJ.813year follow-up evaluation of chemonucleoly-sis patients.Clin-Orthop,