中藥的臨床合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、中藥的臨床合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護(hù)    【關(guān)鍵詞】 中藥 臨床合理用藥 藥學(xué)監(jiān)護(hù)【摘要】 論述中藥的臨床合理用藥、藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care，pc)以及中藥臨床合理用藥與pc等相關(guān)內(nèi)容，認(rèn)為借鑒西藥的pc方法監(jiān)督中藥的臨床合理用藥是現(xiàn)代臨床藥學(xué)發(fā)展的一個(gè)新方向，是促進(jìn)中藥臨床合理用藥的新途徑，從炮制、辨證、配伍、煎煮、對(duì)癥等幾方面總結(jié)了中藥臨床合理用藥與pc的結(jié)合點(diǎn)。1 中藥的臨床合理用藥中藥的臨床合理用藥是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的綜合知識(shí)及管理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)用藥，在充分了解疾病和藥物的基礎(chǔ)上，安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，即在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上

2、，合理組方用于患者，以達(dá)到治療疾病和保健的目的1。臨床合理用藥的目的是充分發(fā)揮藥物的作用，保證藥物使用安全、及時(shí)、有效并盡量減少藥物對(duì)人體所產(chǎn)生的毒副作用，從而達(dá)到正確的治療目的2。對(duì)中藥的使用雖然總結(jié)了系統(tǒng)的理論、積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但臨床上仍有醫(yī)生用藥不當(dāng)，病人對(duì)中藥治療的不依從性，藥物本身的來(lái)源、炮制加工、制劑方法、配伍、給藥途徑、劑型以及中西藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)?shù)?都會(huì)引起藥物的不良反應(yīng)，有些甚至很嚴(yán)重。因此，加強(qiáng)中藥的合理用藥，采取適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)中藥的應(yīng)用進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)是十分必要的。2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)2.1 pc的定義與主要內(nèi)容pc也稱藥學(xué)保健或藥療保健，是1987年由美國(guó)minnesota大學(xué)藥學(xué)

3、院的helper和strand教授提出的一個(gè)全新的藥學(xué)專業(yè)名詞。1990年helper等提出了pc的定義:藥學(xué)監(jiān)護(hù)是提供負(fù)責(zé)的藥物治療，目的在于實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的既定結(jié)果。這些結(jié)果包括: 治愈疾病; 消除或減輕癥狀; 阻止或延緩疾病進(jìn)程; 防止疾病或癥狀發(fā)生。pc是一種過(guò)程，藥師通過(guò)與病人和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，其執(zhí)行和監(jiān)測(cè)將會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生特殊的治療效果。它包括3種功能：發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題; 解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題;防止?jié)撛诘挠盟巻?wèn)題發(fā)生。提供pc的目的是藥師的工作要直接面向病人，藥師直接對(duì)病人負(fù)責(zé)?！八帋煹氖姑翘峁﹑c。pc是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的

4、是改善病人生活質(zhì)量”46。1993年美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)給藥學(xué)監(jiān)護(hù)下了明確定義，并得到國(guó)際藥學(xué)大會(huì)認(rèn)可:為了在提高病人的生命質(zhì)量方面取得明確的效果而提供的與藥學(xué)有關(guān)的直接的負(fù)責(zé)的監(jiān)護(hù)。這就意味著藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)病人用藥安全和有效的社會(huì)責(zé)任7。2.2 pc的重要性8實(shí)施pc將促進(jìn)藥物的合理使用，提高藥物的治療效果;減少藥物的不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生; 病人的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達(dá)到改善病人生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的根本目的; 由于大幅度減少或杜絕不合理用藥，節(jié)約藥物資源，因而可以降低醫(yī)療費(fèi)用; 提高藥師在醫(yī)院乃至全社會(huì)的地位和形象，同時(shí)也增加了藥師的收入。2.3

5、 pc應(yīng)用于中藥合理用藥的可行性中醫(yī)用藥講求辨證論治，其實(shí)質(zhì)即為個(gè)體化給藥，與臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容合理用藥是一致的。目前中藥臨床用藥存在著超劑量、不規(guī)律用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)等一系列問(wèn)題。因此，根據(jù)病情制定科學(xué)合理的給藥方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整用藥9，即將pc應(yīng)用于中藥合理用藥是必然可行的?，F(xiàn)代臨床藥學(xué)的發(fā)展提示，在中藥臨床合理用藥過(guò)程中實(shí)施pc不只是一種設(shè)想?？梢灶A(yù)見(jiàn)，其對(duì)于中藥師更好的發(fā)揮其職責(zé)，與中醫(yī)師合作交流，有效地促進(jìn)中藥的臨床合理用藥提供了一條新的出路。3 中藥臨床合理用藥與pc為促進(jìn)中藥走向國(guó)際，走向現(xiàn)代化，發(fā)展祖國(guó)中醫(yī)藥理論，更應(yīng)加強(qiáng)中藥臨床合理用藥的監(jiān)管。中藥臨床合理用藥與pc的有機(jī)

6、結(jié)合將進(jìn)一步深化臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容。大體有以下幾方面：3.1 炮制方法得當(dāng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作中藥炮制的臨床意義主要在于保證中藥的質(zhì)量，是中醫(yī)臨床辨證施治的重要手段，掌握各種不同炮制品的效用差異，是中藥合理用藥的必要前提，是臨床治療藥到病除的根本保證10。炮制方法的得當(dāng)與否關(guān)系到中藥療效的好壞，因此炮制過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作。藥師是實(shí)施pc的主體，應(yīng)提高其專業(yè)技術(shù)水平，有效地監(jiān)督炮制過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，更好地實(shí)施pc。3.2 辨證施治，方精藥專，用量準(zhǔn)確中醫(yī)治病應(yīng)辨證論治，臨床用藥要根據(jù)病情而言11。診斷正確而用藥不當(dāng)，不但達(dá)不到預(yù)期目的，有時(shí)還會(huì)引起不良反應(yīng)和藥源性疾病，必須引起醫(yī)藥工作者的高度重視

7、2。大方、大劑量是臨床普遍存在的現(xiàn)象12。處方用藥取效并不是與所用藥量成正比，而是和辨證是否準(zhǔn)確、治法是否得當(dāng)、用藥是否合理有著密切的關(guān)系。處方用藥的規(guī)律有其傳統(tǒng)性，臨床用藥都應(yīng)遵循規(guī)定劑量11。當(dāng)然，醫(yī)師可以因病情輕重、病勢(shì)緩急、病程長(zhǎng)短、病人體質(zhì)強(qiáng)弱、發(fā)病季節(jié)不同酌情增減用量，但劑量的確定一定要適中，以安全有效為目的13。因此傳承中醫(yī)治病理論，對(duì)證用藥，在中醫(yī)辨證論治理論基礎(chǔ)上合理組方，是合理應(yīng)用中藥的基礎(chǔ)。同時(shí)，中藥師應(yīng)對(duì)中醫(yī)師在處方開(kāi)藥時(shí)進(jìn)行監(jiān)督，相互配合，共同協(xié)商，更好地實(shí)施pc，加強(qiáng)中藥臨床合理用藥。3.3 藥物之間配伍以及聯(lián)合應(yīng)用要得當(dāng)、合理，注意用藥禁忌藥物之間的配伍聯(lián)合應(yīng)用臨

8、床上經(jīng)?？梢砸?jiàn)到，主要有西藥之間的配伍、中藥之間的配伍、中藥與西藥之間的配伍等。藥物之間配伍聯(lián)合應(yīng)用得當(dāng)，則功效倍增;應(yīng)用不當(dāng)，不但無(wú)效，反而可能使病情加重，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)13。中藥的聯(lián)用，功效相似藥物的合用，特別是幾種含有有毒成分的中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意有毒成分的增量和蓄積14。中西藥聯(lián)合應(yīng)用，不但能減輕西藥的不良反應(yīng)，還能增強(qiáng)西藥的療效，但中藥的化學(xué)成分復(fù)雜，有著多方面的治療作用，在臨床使用中藥的過(guò)程中應(yīng)特別注意2。藥物之間的配伍及聯(lián)合應(yīng)用有其優(yōu)勢(shì)又有其弊端，因此應(yīng)用要得當(dāng)、合理。清開(kāi)靈與青霉素聯(lián)合靜脈滴注可引起休克15;復(fù)方丹參與右旋糖酐配伍使用可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，并有死亡病例

9、報(bào)道16。可見(jiàn)，如果沒(méi)有特殊要求，中藥注射液應(yīng)盡量單獨(dú)使用，不應(yīng)與其它藥物聯(lián)用12。藥師應(yīng)運(yùn)用其專業(yè)知識(shí)并借鑒醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)審核藥物的配伍聯(lián)用，避免藥源性疾病及不良反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到合理用藥的目的。3.4 煎煮方法科學(xué)規(guī)范歷代醫(yī)家對(duì)湯劑的煎服法都十分重視。明代李時(shí)珍說(shuō)：“凡服湯藥修治如法，而煎藥者火候失度，則藥亦無(wú)功。”漢代名醫(yī)張仲景對(duì)中藥用法的認(rèn)識(shí)更深刻透徹，傷寒論把中藥的煎煮分為先煎、后煎、輕煎、重煎等不同方法。但是隨著中藥現(xiàn)代化的發(fā)展，中藥有效成分被提取分離，藥理效用被證實(shí)，古代積累的用藥煎煮方法大多數(shù)科學(xué)合理，但也有不盡完善之處，可能產(chǎn)生毒副作用，因此要強(qiáng)調(diào)煎煮方法的科學(xué)合理。陳英文

10、17對(duì)885例門診病人中藥咨詢情況的調(diào)查與分析結(jié)果表明，咨詢藥物用法用量者最多達(dá)到360人，占40. 68% ; 咨詢中藥煎煮方法的有200人，占服用湯藥病人的22. 60%。可見(jiàn)大部分病人對(duì)中藥的用法、煎法不清楚。pc過(guò)程中要求藥師對(duì)煎煮過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督，要求醫(yī)師處方規(guī)范，做好醫(yī)囑，減少藥源性疾病的發(fā)生。中藥只有在中醫(yī)藥學(xué)的辨證論治與整體觀念指導(dǎo)下，應(yīng)用規(guī)范的煎法，多樣的服法，科學(xué)地?fù)駮r(shí)，并合理協(xié)調(diào)好藥物與飲食之間的相互作用，才能獲得預(yù)期的療效。這些與現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)學(xué)在理論與實(shí)踐中都是一致的18。3.5 對(duì)證用藥中醫(yī)用藥必須綜合疾病分型、人體差異、氣候變化、藥物功效等諸方面因素，所以往

11、往會(huì)出現(xiàn)同病異治或異病同治的現(xiàn)象13。個(gè)體差異特別是過(guò)敏體質(zhì)患者，對(duì)藥物的敏感性強(qiáng)，容易發(fā)生不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等情況制定相應(yīng)的給藥劑量與途徑，但需注意不同的給藥途徑和方法可產(chǎn)生不同的作用，如外用藥決不可內(nèi)服，肌肉注射藥物決不可靜脈注射，否則會(huì)造成不良的后果1。醫(yī)師與藥師應(yīng)采取時(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，確保用藥的安全、合理、規(guī)范、有效。4 結(jié)語(yǔ)中醫(yī)中藥是古代勞動(dòng)人民智慧的結(jié)晶，具有系統(tǒng)的理論與豐富的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。中藥用藥在物質(zhì)基礎(chǔ)(靶向基礎(chǔ)、藥物基礎(chǔ))、作用機(jī)理(黑箱理論、概率論、模糊數(shù)學(xué)理論、辨證論治)、治療特色(雙向調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治、整體觀念)等方面都有其獨(dú)特的理論與特色19。雖然中醫(yī)中藥

12、治病的機(jī)理尚未完全闡明，但是對(duì)疾病治療的有效性是毋庸置疑的。由于應(yīng)用不合理等原因，多次出現(xiàn)中藥不良反應(yīng)事件，使中藥在國(guó)際上的應(yīng)用受到限制。為改變這種現(xiàn)狀，中藥的臨床合理用藥就顯得尤為重要。pc是一種全新的藥學(xué)服務(wù)模式，向我國(guó)傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)提出了挑戰(zhàn)，我們必須接受新的藥學(xué)服務(wù)理念，創(chuàng)造條件使之付諸實(shí)施20。pc應(yīng)用于中藥的臨床合理用藥要求藥師與醫(yī)師、護(hù)師相配合，運(yùn)用其專業(yè)知識(shí)，借助醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)從護(hù)師獲取病人用藥信息，制定出合理的給藥方案，更好地促進(jìn)中藥的臨床合理用藥。在我國(guó)，臨床藥學(xué)還沒(méi)有普遍開(kāi)展，實(shí)施pc也不可能一步到位，但是應(yīng)該看到pc是21世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情

13、，制定出適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展道路。中藥的臨床應(yīng)用與pc的有機(jī)結(jié)合是一個(gè)全新的方向，適應(yīng)臨床藥學(xué)的發(fā)展要求。中藥的臨床合理用藥是指在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。伴隨著中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展，中藥的應(yīng)用也在探索中逐步走向成熟與現(xiàn)代化。近年來(lái)，隨著中藥不良反應(yīng)事件的發(fā)生，如日本柴胡事件、新加坡黃連事件、美國(guó)麻黃的副反應(yīng)等，中藥臨床合理用藥越來(lái)越受到相關(guān)人員的重視。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是近年來(lái)提出的一個(gè)全新的藥學(xué)專業(yè)名詞，在我國(guó)的推廣實(shí)施尚處于宣傳介紹階段，但是其重要性和時(shí)代性卻是不容忽視的。借鑒西藥的pc方法監(jiān)督中藥的臨床合理用藥是現(xiàn)代臨床藥學(xué)發(fā)展的一個(gè)新方向，對(duì)于促進(jìn)中藥臨床合理用藥與中醫(yī)中藥自身的發(fā)展都有著至關(guān)重要的作用。【參考文獻(xiàn)】4高世嘉.藥學(xué)發(fā)展的新階段-藥師監(jiān)護(hù) j.中國(guó)藥學(xué)雜志.1995 ，30(2):97.1程廷仁.淺談合理使用中藥j.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004，14(3)：34.3李鳳玲，楊