癌痛的診斷與治療原則理論授課

1、癌痛的診斷與治療原則癌痛的診斷與治療原則Principles of diagnosis and treatment of painPrinciples of diagnosis and treatment of pain腫瘤一科腫瘤一科 周瑛周瑛談癌痛之前，讓我們先提一下癌癥姑息治療 姑息治療不等于臨終關(guān)懷。 姑息治療是癌癥治療中非常重要的組成部分。 提倡姑息治療要從疾病確診開(kāi)始一直貫穿到患者離世。 姑息治療不僅僅關(guān)注疾病，更關(guān)注得疾病的人。目錄l 癌痛的診斷癌痛的診斷l(xiāng) 癌痛的治療原則癌痛的治療原則癌痛的診斷The diagnosis of pain癌痛的診斷癌痛的診斷 認(rèn)識(shí)癌痛認(rèn)識(shí)癌痛 癌

2、痛的分類(lèi)癌痛的分類(lèi) 癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估 癌癌 痛痛 cancer paincancer pain 疼痛：是一種不愉快的感覺(jué)和情緒疼痛：是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)和潛在的組織上的感受，伴有實(shí)質(zhì)和潛在的組織損傷。損傷。 癌痛（癌痛（cancer pain)cancer pain)：是指在惡性：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛。 普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道遠(yuǎn)。遠(yuǎn)。疼痛疼痛難過(guò)！難過(guò)！請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題 請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋景┌Y疼痛治療工作的重要性癌癥疼痛治療工作的重要性 疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患

3、者的疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。 初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%25%； 晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為8080，其中，其中1/31/3的患者為重度疼痛的患者為重度疼痛 癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量體生活質(zhì)量 癌痛的分類(lèi)癌

4、痛的分類(lèi) 按病因按病因 按病理生理學(xué)按病理生理學(xué) 按持續(xù)時(shí)間按持續(xù)時(shí)間癌痛病因癌痛病因 癌痛病因大致可分為三類(lèi)癌痛病因大致可分為三類(lèi) : :1. . 腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致移累及骨等組織所致2. 2. 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3. 3. 非腫瘤因素性疼痛：包括有生活能力喪失引起的疼痛和與非腫瘤因素性疼痛：包括有生活能力喪失引起的疼痛和與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛

5、。癌癥無(wú)關(guān)的疼痛。病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制 疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類(lèi)型：疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類(lèi)型：傷害感受性疼傷害感受性疼痛痛及及神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛（1 1）傷害感受性疼痛是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺(jué)神）傷害感受性疼痛是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。（2 2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。治療后傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。治療后慢性疼痛也屬

6、于神經(jīng)病理性疼痛慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛按疼痛持續(xù)時(shí)間按疼痛持續(xù)時(shí)間 疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛： 癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效分離現(xiàn)象，可伴有痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)不佳等特點(diǎn)癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)

7、當(dāng)遵循癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)常規(guī)、量化量化、全面全面、 動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則的原則癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估- -常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估 癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者 有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的 病歷記錄。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將病歷記錄。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將 疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員常規(guī)評(píng)估癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估量化評(píng)估量化評(píng)估 是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受

8、程度。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最痛主觀感受程度。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近近2424小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度情況的疼痛程度癌痛量化評(píng)估通常使用三種方法癌痛量化評(píng)估通常使用三種方法 ： 1. . 數(shù)字分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)(NRS) 2. 2. 主訴疼痛程度分級(jí)法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)(VRS) 3. 3. 目測(cè)相似疼痛分級(jí)法（目測(cè)相似疼痛分級(jí)法（VASVAS）即畫(huà)線法）即畫(huà)線法癌痛量化評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（癌痛量化評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale ，NRSNRS）臨床常用量表

9、為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表 數(shù)字評(píng)分量表 口述：“你有多痛？”，評(píng)估范圍從0（不痛）到10（痛到極點(diǎn)） 書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 疼到極點(diǎn) 分類(lèi)量表“你有多痛？” 無(wú)（0） 輕度（13） 中度（46） 或者重度（710）NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008 癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法( (Verbal rating scale，VRS)VRS) 根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛

10、程度分為輕度、根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)：中度、重度三類(lèi)：（1 1） 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠睡眠 無(wú)干擾無(wú)干擾（2 2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn) 痛藥物，痛藥物，睡眠受干擾睡眠受干擾（3 3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥 物，物，睡眠受?chē)?yán)重干擾睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊，可伴自主神經(jīng)紊 亂或被動(dòng)體位亂或被動(dòng)體位3目測(cè)模擬法目測(cè)模擬法（Visual analogue scale，VAS） 劃一長(zhǎng)線（一

11、般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估全面評(píng)估全面評(píng)估 癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估。面評(píng)估。 包括疼痛病因、部位、性質(zhì)，疼痛發(fā)作情況（加重或包括疼痛病因、部位、性質(zhì)，疼痛發(fā)作情況（加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況（絕大多數(shù)疼痛患者都存在不同程度的心理精神情況（絕大多數(shù)疼痛患者都存在不同程度的恐懼、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理障礙），疼痛對(duì)患者恐懼、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理障礙），疼痛對(duì)患者及家屬的影響等。及家屬的影響等。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等及加重因素，以及止痛治療的不良