電子病歷技術(shù)與應(yīng)用

1、 電子病歷技術(shù)與應(yīng)用話題n什么是電子病歷n實(shí)現(xiàn)電子病歷的意義n電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)n電子病歷主要應(yīng)用n電子病歷區(qū)域應(yīng)用擴(kuò)展n電子病歷實(shí)施什么是電子病歷 n電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。n使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于現(xiàn)代的電子病歷。-衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化實(shí)現(xiàn)電子病歷的意義n1 1、效率、質(zhì)量、安全、效率、質(zhì)量、安全n為醫(yī)生護(hù)士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境n有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)

2、醫(yī)療文檔質(zhì)量控制n2 2、醫(yī)療信息的共享與利用、醫(yī)療信息的共享與利用n臨床信息的集成平臺，盤活信息資源n臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化n3 3、再度提升病歷價值、再度提升病歷價值n支持實(shí)時的醫(yī)療信息監(jiān)控n改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時、智能、全過程管理n4 4、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源n全面支持臨床科研項(xiàng)目、實(shí)時疾病控制、流行病分析等n能為相關(guān)行政部門宏觀管理和研究機(jī)構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)1 臨床病歷結(jié)構(gòu)化2 外部數(shù)據(jù)集成3 病歷權(quán)限與安全控制4 患者身份索引臨床病歷結(jié)構(gòu)化n傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作

3、用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計算機(jī)軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得計算機(jī)軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。n例如，對于病歷中“無壓痛”的描述，在手工時代，必須由醫(yī)生自己去分析含義，文字處理軟件也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過幾次“無壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。n結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠精確指出，“無壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無壓痛”，還是“肋骨無壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無壓痛”，以及與其誘因、時間等相關(guān)信息。結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化 電子病歷內(nèi)部數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)外部數(shù)據(jù)集成n支持LIS檢驗(yàn)報告、 PACS影像報告集成，并可將報告結(jié)果直接插入病歷n支持其他報告

4、集成n外部數(shù)據(jù)集成功能的核心是一個數(shù)據(jù)映射組件，對異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、預(yù)處理(如解壓等)、解析和映射轉(zhuǎn)換，得到統(tǒng)一的以XML為結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)n與外部系統(tǒng)的接口都是只讀接口，不改寫外部系統(tǒng)的任何數(shù)據(jù)檢驗(yàn)查詢圖檢查報告查詢圖病歷權(quán)限控制n醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）的醫(yī)生或者護(hù)士之間的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫，以解決值班狀態(tài)下病歷書寫問題n病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會診期間病歷臨時瀏覽權(quán)限控制n病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生書寫的病歷，并保留修改痕跡n病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動或由管理人員手工對病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進(jìn)行瀏覽n病

5、歷封存權(quán)限：病歷封存后，病歷醫(yī)護(hù)人員不得隨意修改, 自動封存時間可由醫(yī)院管理部門自定義n超級權(quán)限：在法律許可范圍內(nèi)的最高系統(tǒng)權(quán)限n醫(yī)生通過工號、密碼登陸系統(tǒng)n支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許，無紙化辦公將成為可能n三級閱改的痕跡保留n完整的權(quán)限與時效控制n電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開，防止病歷流出病歷安全控制患者身份索引u不同地區(qū)的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同部門乃至不同醫(yī)生之間共享病人醫(yī)療信息？u患者就診每次隨機(jī)分配一個ID給就醫(yī)患者，結(jié)果系統(tǒng)或者管理人員無法從這些隨機(jī)的ID中找到與患者相對應(yīng)的信息關(guān)聯(lián)，同一個患者，多個ID無法關(guān)聯(lián)。u提供區(qū)域級的身份標(biāo)識的

6、交叉索引服務(wù)系統(tǒng)。在個人真實(shí)身份和其可能存在的多個ID之間建立一對多的映射關(guān)系，才能確保在區(qū)域內(nèi)、或跨區(qū)域的身份唯一性。電子病歷的主要應(yīng)用院感管理院感管理協(xié)同會診協(xié)同會診質(zhì)量控制質(zhì)量控制移動醫(yī)療移動醫(yī)療科研查詢科研查詢臨床路徑臨床路徑電子病歷應(yīng)用電子病歷應(yīng)用質(zhì)量控制手工質(zhì)控非智能電子病歷質(zhì)控智能電子病歷質(zhì)控事后管理只監(jiān)控段落時效性和完整性可對病歷具體內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒有集成，缺乏質(zhì)控依據(jù)完整病歷集成，自定義質(zhì)控點(diǎn)完全靠人執(zhí)行難免差錯質(zhì)控為強(qiáng)制性而非建議性建議性質(zhì)控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時缺少自動檢查功能內(nèi)容質(zhì)控仍是事后、人工抽查過程管控，防患于未然-質(zhì)控項(xiàng)目n不規(guī)范用語監(jiān)

7、控不規(guī)范用語監(jiān)控n內(nèi)容雷同率判別內(nèi)容雷同率判別n前后一致性檢查前后一致性檢查n病歷段落缺漏、時效與順序檢查病歷段落缺漏、時效與順序檢查n病歷內(nèi)容缺漏病歷內(nèi)容缺漏n醫(yī)療權(quán)限控制醫(yī)療權(quán)限控制n簽名合理性檢查簽名合理性檢查n診斷合理性判斷診斷合理性判斷n病歷的自動評分病歷的自動評分n治療方案合理性判斷治療方案合理性判斷醫(yī)生端自查-病歷評分功能-病歷評分?jǐn)?shù)據(jù)查看協(xié)同會診n需要進(jìn)行跨科室病歷文檔共享，包括閱讀和處理。n這一過程為：申請會診的醫(yī)師，發(fā)送會診通知書給會診目標(biāo)科室，同時，將閱讀權(quán)限開放給會診目標(biāo)科室，并且限定開放文件的時間，會診科室收到會診申請后，指派醫(yī)生進(jìn)行會診，會診前后，該醫(yī)生針對病人的病

8、歷有閱讀權(quán)和處理權(quán)。臨床路徑n臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評估性。 n臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。 臨床路徑實(shí)施流程圖-臨床路徑功能n路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入

9、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制或提示進(jìn)入路徑n診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目，按時間軸指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫n路徑醫(yī)囑套餐：通過接口，按時間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細(xì)項(xiàng)中進(jìn)行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符n路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個性化需求進(jìn)行定制n路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動對照完成，也支持手工錄入，對路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示n變異記錄：通過自定義的常見變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入n路徑統(tǒng)計：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費(fèi)用 路徑提醒 進(jìn)入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒路徑表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成路徑醫(yī)囑

10、套餐打印路徑表單院感管理n院感監(jiān)測根據(jù)設(shè)定指標(biāo)，對在院病歷進(jìn)行分析監(jiān)測對符合監(jiān)測指標(biāo)的病歷進(jìn)行上報提示n院感上報自動填寫上報內(nèi)容確認(rèn)與編輯功能n院感統(tǒng)計科研查詢n可對整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的篩選條件提取科研病歷n可進(jìn)行多個軸向的臨床統(tǒng)計n為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依據(jù)自動檢索分析移動查房n符合無紙化、無膠片化的要求n調(diào)閱歷次就診病歷n調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料n有利于實(shí)行醫(yī)療行為控制與管理n床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級醫(yī)師查房等n電子病歷價值的最大程度發(fā)揮移動床邊護(hù)理n電子病歷的延伸n掃描腕帶條形碼識別病人n現(xiàn)場在圖形化界面中快速輸入，避免轉(zhuǎn)抄n通過無線網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療文件等n床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動繪制體溫單n床邊進(jìn)行護(hù)理評估，形成評估單n醫(yī)囑執(zhí)行，確認(rèn)收費(fèi)電子病歷區(qū)域應(yīng)用擴(kuò)展 共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)之間信息資源共享信息資源共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間電子病歷和健康檔案的共享電子病歷和健康檔案的共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的之間的診療信息共享診療信息共享以電子病歷為基礎(chǔ)的診療信息共享電子病歷實(shí)施n一把手的