疼痛的規(guī)范化治療

1、疼痛的規(guī)范化治療疼痛的規(guī)范化治療 慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規(guī)范疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展治療理念的發(fā)展疼痛是至今尚未完全解決的困擾人類疼痛是至今尚未完全解決的困擾人類醫(yī)學(xué)難題之一醫(yī)學(xué)難題之一o英文“Pain”來源于拉丁文詞根“Poena”，意為“懲罰”o疼痛經(jīng)常與痛苦相關(guān)聯(lián)o與現(xiàn)存或者潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快感覺和情感體驗o疼痛是一類疾?。?000，WHO）慢性疼痛的患病率慢性疼痛的患病率Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333. 在歐洲,約1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛- 中位患病時間為7年-

2、最常見的疼痛部位是背和關(guān)節(jié)- 最常見的病因是關(guān)節(jié)炎（42%）和椎間盤突出或退變（15%） 疼痛沒有得到充分的治療- 64%的患者曾經(jīng)靠鎮(zhèn)痛藥不能完全控制疼痛- 在歐洲,40%的患者對治療效果不滿意慢性疼痛對日?；顒拥挠绊懧蕴弁磳θ粘；顒拥挠绊態(tài)reivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333.慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規(guī)范疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展治療理念的發(fā)展傷害感受性疼痛的形成傷害感受性疼痛的形成o外周神經(jīng)的傷害性刺激o從外周神經(jīng)向脊髓神經(jīng)的傳導(dǎo)及從脊髓向丘腦的傳導(dǎo)o丘腦對疼痛的加工和與其他腦部的聯(lián)系o下行性抑

3、制疼痛慢性疼痛的形成慢性疼痛的形成o長期疼痛導(dǎo)致：n異位放電n離子通道改變n中間神經(jīng)元的下行性抑制減弱n膠質(zhì)細胞在脊髓后角高度表達，并釋放炎性介質(zhì)n脊髓內(nèi)興奮性氨基酸受體（NMDA)大量釋放，鎂離子從離子通道中游離，離子通道開放及一氧化氮大量形成有關(guān)o外周和中樞敏化形成外周和中樞敏化形成o中樞中樞可塑性形成慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規(guī)范疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展治療理念的發(fā)展疼痛治療的觀點疼痛治療的觀點u疼痛治療是疾病治療的重要組成部分。u治療疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。u全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存。u慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選

4、用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化疼痛管理疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化疼痛管理(Good Pain Management)疼痛治療的原則疼痛治療的原則o有效的疼痛治療必須遵循以下原則：n簡化給藥方式：口服首選n按階梯給藥, 有效鎮(zhèn)痛n持續(xù)鎮(zhèn)痛：藥物不是“按需給”，而是“按時給”n治療要個體化：根據(jù)患者需要確定劑量、種類和給藥途徑n關(guān)注具體細節(jié),評估危險因素Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145 疼痛治療的新理念疼痛治療的新理念 倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛: :o單一的藥物和方法不可能達到

5、充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少。o聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案、多模式互補方法：通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。o不同時使用兩種非甾類消炎藥。疼痛治療指南的重大變化疼痛治療指南的重大變化oWHO三階梯治療原則廣泛應(yīng)用于癌痛與非癌痛治療領(lǐng)域o最新的疼痛治療指南的重點已經(jīng)轉(zhuǎn)變n 美國消化學(xué)會（AGS）n 歐洲風(fēng)濕病學(xué)會（EULAR）NSAIDsCOX-2“阿片阿片”Pain Med. 2009 Sep;10(6):1001 疼痛治療指南的重大變化疼痛治療指南的重大變化NSAIDS/COX-2 l 低劑量且避免長低劑量且避免長期應(yīng)用期應(yīng)用l 有心血管危險因有心血管危險

6、因素的患者素的患者NSAIDS不不考慮，考慮，COX-2謹慎謹慎考慮考慮巨大轉(zhuǎn)變巨大轉(zhuǎn)變阿片類藥物阿片類藥物 l 推薦曲馬多及阿片推薦曲馬多及阿片類藥物應(yīng)用于難治性類藥物應(yīng)用于難治性或其他治療無效或其他治療無效/禁忌禁忌的骨關(guān)節(jié)痛的骨關(guān)節(jié)痛l 更強的阿片類藥物更強的阿片類藥物應(yīng)用在嚴重疼痛應(yīng)用在嚴重疼痛Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137國際風(fēng)濕學(xué)會國際風(fēng)濕學(xué)會 骨性關(guān)節(jié)炎（膝、胯）疼痛治療指南20082008歐洲骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛治療指南歐洲骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛治療指南存在慢性骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的患者存在慢性骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的患者 非藥物治療措施 第一

7、階段第一階段 第二階段第二階段第三階段第三階段 和和 撲熱息痛4g/天（持續(xù)或間斷）局部NSAIDs（第二選擇：局部辣椒素）弱阿片:可待因（口服）30-60mg/4-6小時；雙氫可待因30-60mg/4-6小時或或或或和和/或或 小劑量強阿片類：丁丙諾啡貼劑7天（5,10,20g/h）其它：曲馬多曲馬多（小劑量）炎癥發(fā)作：可發(fā)生于任何階段，考慮使用：口服或局部NSAIDs，關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射可考慮：大劑量的強阿片類藥物；尋求專家建議；引起疼痛的繼發(fā)因素；轉(zhuǎn)診每隔3-6個月再次評估患者，確認仍然需要繼續(xù)施行疼痛治療，以及治療的有效性鹽酸曲馬多鹽酸曲馬多o藥理學(xué)：o曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛劑，結(jié)構(gòu)與

8、可待因有相似之處o弱受體的完全激動劑o抑制神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收o調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路曲馬多區(qū)別于：曲馬多區(qū)別于：傳統(tǒng)阿片類藥物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依賴性外周鎮(zhèn)痛藥： 前列腺素作用 -心血管風(fēng)險-消化道潰瘍 -出血傾向 -腎毒性 肝毒性在治療骨關(guān)節(jié)炎（在治療骨關(guān)節(jié)炎（OAOA）的任何階段，當(dāng)用）的任何階段，當(dāng)用非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs) NSAIDs) 不能有效緩解疼不能有效緩解疼痛時，可以單獨應(yīng)用痛時，可以單獨應(yīng)用曲馬多曲馬多或者曲馬多與或者曲馬多與非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）聯(lián)合使用。）聯(lián)合使用。 Guide

9、line For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和 兒童慢性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理指南兒童慢性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理指南 2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,無需擔(dān)心曲馬多緩釋片的成癮性無需擔(dān)心曲馬多緩釋片的成癮性o要區(qū)分身體依賴和精神依賴（成癮）o前者指長期用藥后驟然停藥導(dǎo)致的停藥反應(yīng)，逐步減低藥量可避免軀體依賴的發(fā)生。o后者指將覓藥作為生命的第一需要，

10、明知有害，也會有強迫性的用藥沖動。無需擔(dān)心曲馬多緩釋片的成癮性無需擔(dān)心曲馬多緩釋片的成癮性o曲馬多是阿片藥物和NSAIDs以外的中樞鎮(zhèn)痛藥，其分類不屬于阿片藥物。o德國36年的隨訪，美國2次18個月的隨訪，曲馬多的精神依賴發(fā)生率為1/10萬左右，低于人口的自然吸毒率，故認為此藥的成癮性極低。o近年大量臨床數(shù)據(jù)顯示-曲馬多長效緩釋劑型更具臨床優(yōu)勢：幾乎無濫用和替換的可能。慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規(guī)范疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展治療理念的發(fā)展He who knows pain, He who knows pain, knows medicine. know

11、s medicine. - William Osler the Father of modern medicine 鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代史鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代史23 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛， 但是慢性疼痛沒有得到有效治療但是慢性疼痛沒有得到有效治療 04年WHO和IASP發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”(10月11日) 呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一 種疾病來進行治療。 疼痛治療需要團隊來完成，其中包括臨床醫(yī)護人員、 政府官員、病人及家屬、媒體等。 希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療不足現(xiàn)象以 及規(guī)范化處理疼痛進行長期的努力。歐洲疼痛專家啟動教育項目以改善慢性歐洲疼痛專家啟動教育項目以改善慢性

12、疼痛管理疼痛管理 疼痛是患者求醫(yī)的最常見原因。疼痛是患者求醫(yī)的最常見原因。慢性疼痛影響了近1/4的歐洲人，其中以下腰痛最常見。但廣泛的文獻綜述發(fā)現(xiàn)，目前從發(fā)病至轉(zhuǎn)診到疼痛?？浦行牡钠骄鶗r間為12年，而在這個階段僅有20%的患者達到疼痛緩解。循證的臨床指南未得到廣泛應(yīng)用，而臨床用藥仍主要基于傳統(tǒng)和個人經(jīng)驗。 28 Jun 2010 由于慢性疼痛普遍未得到適當(dāng)治療，因此，來自歐洲各地的疼痛專家們啟動了一個重大的教育項目，以改善慢性疼痛的管理。 該教育項目包括3個綜合的、互動式的電子學(xué)習(xí)模塊，用于提高醫(yī)療專業(yè)人員包括：疼痛評估疼痛評估、改善醫(yī)患溝通、慢性疼痛的多模式治療、以及以改善醫(yī)患溝通、慢性疼痛

13、的多模式治療、以及以機制為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛藥物治療機制為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛藥物治療等。美國美國 JCAHO（全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會 ）疼痛治療標(biāo)準認識 接受合適的疼痛評估和治療是患者的一項權(quán)力，醫(yī)生應(yīng)該 在所有患者中進行疼痛強度和性質(zhì)的篩查 記錄結(jié)果以協(xié)助再評估和隨診 將癥狀管理整合在出院計劃中實施 合理處方的政策和程序 確保醫(yī)務(wù)人員在疼痛評估和管理方面的能力 教育患者、居民和家庭成員整合 將疼痛治療整合到業(yè)績或醫(yī)務(wù)質(zhì)量的考評與提高中 硬件支持(PCA, PCEA, IM/IV, PO)疼痛治療標(biāo)準疼痛治療標(biāo)準“沒有不能控制的疼痛沒有不能控制的疼痛, ,只有不被控制的疼痛只有不被控制的疼痛”oThere is no such thing as uncontrollable pain, only pain th