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申請(qǐng)單位基本情況單位名稱所在國(guó)中國(guó)所在省所在市（地）所在區(qū)（縣）單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人所在地區(qū)代碼郵政編碼電 話傳 真電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)成立日期開(kāi)始工作日期技術(shù)負(fù)責(zé)人單位總?cè)藬?shù)持證充裝人員數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）設(shè)施安裝單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人安裝監(jiān)檢單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人申請(qǐng)代理單位名稱代理單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系電話取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期申請(qǐng)充裝氣體充裝氣體品種充裝氣體名稱氣體儲(chǔ)存能力擁有氣瓶或罐車(chē)數(shù)（立方米）設(shè)備名稱自有數(shù)申請(qǐng)人聲明與簽署在此，我聲明愿按中華人民共和的有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)相關(guān)品種充裝許可證許可，保證充裝安全，接受許可后的監(jiān)督檢查。申請(qǐng)單位法定 代表人：職務(wù)：日期：申請(qǐng)代理人：日期：充裝單位基本人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證號(hào)碼職稱職務(wù)持證作業(yè)類別（方法）持證作業(yè)級(jí)別充裝設(shè)備儀器情況序號(hào)設(shè)備儀器名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量制造單位名稱完好情況12345678910111213141516171819202122232425262728293031評(píng)審機(jī)構(gòu)意見(jiàn)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)原注冊(cè)登記證編 號(hào)發(fā)證時(shí)間批準(zhǔn)充裝氣體種類注冊(cè)登記證編 號(hào)有效期批準(zhǔn)充裝氣體種類氣體充裝資格許可申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期:申請(qǐng)性質(zhì)：國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制單位主管部門(mén)意見(jiàn)主管部門(mén)負(fù)責(zé)人： 單位（公章）

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