醫(yī)院信息管理his復習提綱

1、概念了解：1、信息 信息系統(tǒng) 數(shù)據(jù) 知識2、分類 編碼 標準化熟悉掌握：1、醫(yī)院信息系統(tǒng)的概念 組成 體系結構 雙塔模型 醫(yī)院信息系統(tǒng)主要信息交換標準2、門診醫(yī)生工作站的功能 以門診醫(yī)生工作站為核心的門診流程 門診收費模式3、病歷的概念 病案信息管理及病案統(tǒng)計的內(nèi)容和意義 電子病歷的概念、功能、標準化 國際疾病分類ICD編碼的分類依據(jù)、編碼方式4、PACS系統(tǒng)的概念、功能、組成5、LIS系統(tǒng)的概念、功能6、遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)的組成7、社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的組成及功能 個人健康檔案8、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的結構及功能9、數(shù)據(jù)庫的基本操作（增、刪、改、查 ）概念了解：1、信息 信息系統(tǒng) 數(shù)據(jù) 知識信息：信息

2、是描述客觀世界的形式；信息是數(shù)據(jù)經(jīng)過加工后產(chǎn)生的結果； 信息是通訊的數(shù)據(jù)和知識； 信息是管理和決策的重要依據(jù)；信息是人們獲取知識的基礎。 信息系統(tǒng)：是人類在生產(chǎn)活動中進行信息交流的過程中產(chǎn)生的，一般來說信息系統(tǒng)是由人、信息處理硬件、軟件、數(shù)據(jù)資源等組成的有機整體。目的是及時、準確收集、整理、加工、存儲、傳輸數(shù)據(jù)，進而為行動提供決策信息。數(shù)據(jù)：是經(jīng)過有意義的組合來真實的描述客觀事物的本質(zhì)而用的各種符號的集合知識: 知識是人類對客觀規(guī)律的認識，是系統(tǒng)的有條理的信息。知識的要素是指構成系統(tǒng)知識集合必須的基本知識元素，其中包括事實、概念和規(guī)則 數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)是對事實的一種表達形式，包括數(shù)字、字符和圖形。數(shù)

3、據(jù)可以通過人工或自動化裝置進行處理。 信息  信息是對人有用的，能夠影響人們行為的數(shù)據(jù)。信息通過對數(shù)據(jù)加工處理而產(chǎn)生。 信息系統(tǒng)的概念：信息系統(tǒng)是由計算機硬件、網(wǎng)絡和通訊設備、計算機軟件、信息資源、信息用戶和規(guī)章制度組成的以處理信息流為目的的人機一體化系統(tǒng)。所謂MIS（信息系統(tǒng)-Management Information System）系統(tǒng) ，是一個由人、計算機及其他外圍設備等組成的能進行信息的收集、傳遞、存貯、加工、維護和使用的系統(tǒng)。2、分類 編碼 標準化分類：分類是一種根據(jù)需要按一定標準將事物分門別類地進行歸納、概括的方法編碼：是把一定的意義、信息轉換為代碼的過程。標準化：是指

4、以制定、修訂和貫徹實施標準為主要內(nèi)容的全部活動過程。熟悉掌握：1、 醫(yī)院信息系統(tǒng)的概念： 醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)是指利用電子計算機和通訊設備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力，并滿足所有授權用戶的功能需求組成： 醫(yī)院信息系統(tǒng)一般可分成兩部分：一是滿足管理要求的管理信息系統(tǒng)，包括門診掛號、門診收費、住院登記、住院收費、設備管理、醫(yī)務統(tǒng)計、輔助決策支持等系統(tǒng)；二是滿足臨床醫(yī)療要求的臨床信息系統(tǒng)，包括門診醫(yī)生工作站、病區(qū)醫(yī)生工作站、病區(qū)護士工作站、合理用藥系統(tǒng)、臨床檢驗系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)、手

5、術麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)等。體系結構 ：HIS的總體結構HIS是一個龐大、復雜的信息管理系統(tǒng)，根據(jù)衛(wèi)生部制定的HIS功能規(guī)范，其整體可以劃分為五個部分：(1)臨床診療部分；(2)藥品管理部分；(3)經(jīng)濟管理部分；(4)綜合管理與統(tǒng)計分析部分；(5)外部接口部分雙塔模型 ：醫(yī)院信息系統(tǒng)主要信息交換標準：HIS設計開發(fā)的一個重要基礎是標準化，只有標準化才能使信息進行交換和共享，從而實現(xiàn)各種功能。HIS必備的標準化數(shù)據(jù)字典主要有：(1)藥品字典。(2)治療、護理項目編碼字典。(3)醫(yī)療儀器、設備編碼字典。(4)醫(yī)療費用計價編碼字典。(5)國際疾病分類代碼(ICD-10)。(6)醫(yī)院職工編碼字典。(7

6、)醫(yī)院科室、病區(qū)編碼字典。2、 門診醫(yī)生工作站的功能：1自動獲取或提供如下信息： (1)病人基本信息就診卡號、病案號、姓名、性別、年齡、醫(yī)保費用類別等；(2)診療相關信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史等；(3)醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。(4)費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數(shù)量等；(5)合理用藥信息、常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應癥、不良反應及禁忌癥等。2支持醫(yī)生處理門診記錄、檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、衛(wèi)生材 料、手術、收入院等診療活動。3提供處方的自動監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、 適應癥等。4提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床

7、項目字典，醫(yī)囑模板及相應編輯功能。5自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經(jīng)確認不得更改， 同時提供醫(yī)囑作廢功能。6所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關注意事項。7支持醫(yī)生查詢相關資料：歷次就診信息、檢驗檢查結果，并提供比較功能。8自動核算就診費用，支持醫(yī)保費用管理。9提供打印功能，如處方、檢查檢驗申請單等，打印結果由相關醫(yī)師簽字生效。l0提供醫(yī)生權限管理，如部門、等級、功能等11自動向有關部門傳送檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術、收住 院等診療信息，以及相關的費用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行以門診醫(yī)生工作站為核心的門診流程：（1）門診各開診科室預先計劃開診項目和安排出診醫(yī)生

8、，也叫做門診醫(yī)生排班；（2）患者第一次來院領取一張就診卡，作為在本院掛號、交費、采樣、治療、查詢等就醫(yī)登記的工具，卡號是患者在本院就醫(yī)的唯一身份；（3）患者在掛號時打印一張有診室地址的分診小票，然后根據(jù)小票指引到相應的科室；（4）預診護士引導患者在醫(yī)生診室門前等候；（5）醫(yī)生根據(jù)當前電腦的待診隊列診治病人。病人進入后，醫(yī)生使用工作站平臺接診，完成簡單的門診病歷，然后根據(jù)實際情況開出電子化驗申請單、PACS申請單、電子用藥處方，實現(xiàn)了真正意義上的無紙化傳輸；（6）患者到收費處，收費員刷卡即完成收費?；颊吒顿M后就可以到藥房取藥，患者只要根據(jù)付費發(fā)票和就診卡，即可取到藥師根據(jù)系統(tǒng)傳輸?shù)男畔⑻崆皽蕚浜?/p>

9、的藥品；（7）患者到化驗室的采樣中心，采樣人員打印出相應的樣本標簽，貼在采樣器皿上。檢驗科收到標本即核對系統(tǒng)顯示的患者信息并進行化驗分析，各類儀器產(chǎn)生的結果自動轉換為統(tǒng)一格式的檢驗報告；（8）患者到檢查科室，影像、B超等物理輔助診斷科室的醫(yī)生已經(jīng)在影像工作站、B超工作站上查看到門診醫(yī)生申請時對患者的病情描述。對患者進行檢查后，對檢查所見進行描述，形成了帶有圖像的檢查報告；（9）患者到注射室，治療護士根據(jù)系統(tǒng)提示信息為病人備藥治療，并對治療過程進行登記。門診收費模式：處理流程: 采集病人基本信息可以通過多種采集手段，手工錄入、掃描槍輸入，IC 卡讀入等等. 獲取病人交費醫(yī)囑收費系統(tǒng)從數(shù)據(jù)庫中將病

10、人未交費的醫(yī)囑顯示給收款員選擇，確定本次交費醫(yī)囑，剩下的可留待下次處理。 產(chǎn)生收費明細項目并計算收費金額在確定了交費醫(yī)囑后，系統(tǒng)利用醫(yī)囑和收費項目的對應關系表產(chǎn)生相應的收費明細清單，并根據(jù)本次適用費別計算出每項明細應收和實收金額. 交費，打印發(fā)票，打印明細清單，語音提示等等工作這些過程中也有一些需要注意的細節(jié)，發(fā)票打印，明細清單打印，語音提示等.3、 病歷的概念: 病人一次就診（門診、住院）的相關記錄。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和.病案信息管理及病案統(tǒng)計的內(nèi)容和意義: 1.病案信息管理的含義病案信息管理的含義有廣義和俠義之分。狹義指對病案的物理性質(zhì)的管

11、理，即對病案資料的搜集、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。廣義指醫(yī)療信息管理，即不僅對病案物理性質(zhì)的機械性管理，而且還對病案信息的內(nèi)容進行深加工，提煉出信息，對病案中的有關信息進行分類加工、統(tǒng)計分析，對收集到信息質(zhì)量進行監(jiān)控，向醫(yī)務人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務高內(nèi)聚、低耦合2.病案信息管理的意義病案信息管理就是用科學的方法把醫(yī)療工作中的每個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量的病案資料進行全面而系統(tǒng)地收集，并加以檢查、整理、編號、登記，編制各種分類索引并有序地存儲，需要時可以及時、完整、準確地供給所需的資料，為醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院管理服務，使病案的信息作用得到充分利用和發(fā)揮。

12、3.病案信息管理的內(nèi)容1.病案形成的管理病案的形成可分為病案的建立、書寫、收集、整理（1）病案的建立書寫門診病案分為簡易門診病案和正規(guī)門診病案，住院病案:凡需要住院大病人,由醫(yī)生填寫住院證,由住院處發(fā)給病人病案首頁,同時在首頁上配有住院病案號,病案首頁內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師負責填寫.（2）病案的收集門診病案的收集住院病案的收集:住院病案收集的主要工作是將每個出院病人大病案收回病案科室.病案的收集一定要遵循及時性原則,做到所收集的病案的數(shù)量完整、記錄齊全、不缺項。病案收集的內(nèi)容：1.病人基本信息資料2.病史記錄：該部分記錄病人的現(xiàn)病史、既往史和家族的疾病史3.有關的體格檢查記錄：該部分記錄病人本次住院的

13、與病情有關部門的身體各部分檢查，通常有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等部位大檢查記錄4.病程記錄：該部分記錄病人在本次住院其間病情的發(fā)生、發(fā)展和治療轉歸過程5.診斷及治療記錄：該部分包括醫(yī)師的三級查房記錄、診斷討論記錄、治療計劃、手術記錄、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑6.診療通知單及病人知情同意書：該部分記錄包括病危通知書以及醫(yī)療操作、輸血、麻醉、手術同意書。知情同意書需病人或病人家屬簽字。這些記錄均具有法律作用。7.臨床觀察護理記錄：該部分記錄包括體溫單、護理記錄單、特別護理記錄等。8.操作及實驗室檢查報告：該部分包括臨床所做腰椎穿刺、脊髓穿刺、心電圖、心功能檢查、腦電圖、誘發(fā)電位、腦功能、內(nèi)

14、鏡、B超、放射性核素、X線、CT、核磁共振、各種生化檢驗報告單9.本次治療結束時的結論：也就是出院記錄單。其內(nèi)容包括入院診斷、入院情況及治療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。（3）病案的整理病案的整理工作是將病人各方面的醫(yī)療信息收集起來，按照規(guī)定和要求加以排序整理。在整理過程中檢查病案的各個組成部分，以確定病案資料的完整性、準確性和及時性，使收集到的病案具有較高的實用價值和科研價值2.病案歸檔的管理病案管理中的歸檔就是將病案按一定的順序進行排列上架，其目的是能快速、容易地檢索病案。評價病案管理工作，其中重要一點就是當醫(yī)療、教學、科研及其他情況需要調(diào)用病案時能及時獲得。因此采用好的歸檔系統(tǒng)非

15、常重要。3.病案利用的管理：病案的供應與追蹤病案管理系統(tǒng)（5個功能）(1)支持病案首頁所有信息錄入或自動生成，支持ICD-10等標準編碼的錄入，支持各項統(tǒng)計報表自動生成。(2)支持按人名、病案號、病種、手術名稱多種方式查詢結果。(3)支持病案借、還、存管理；具有完整的借閱、歸還、庫存管理登記及查詢功(4)病歷質(zhì)量管理：具有質(zhì)量評定分析信息的錄入、統(tǒng)計功能，打印修正通知單。病歷數(shù)據(jù)不得修改，任何操作留有記錄。(5)具有對出院病人隨訪、隨診的信息管理(如問卷信息，隨訪登記)。病案統(tǒng)計工作（內(nèi)容和意義）1、病案統(tǒng)計的定義是運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計的原理、方法，結合病案管理工作實際，研究數(shù)字資料的收集、整

16、理、分析和推理的一項工作。1、 病案統(tǒng)計包括兩方面的內(nèi)容：意識圍繞病案以揭示病案特征為目的的統(tǒng)計，而是以病案管理工作為中心的質(zhì)量管理統(tǒng)計病案統(tǒng)計工作的程序 搜集資料 整理資料 分析資料 統(tǒng)計資料的應用電子病歷的概念: 是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。功能: 1.醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能; 2.利用醫(yī)學知識庫輔助醫(yī)生進行臨床決策的功能; 3.為公共衛(wèi)生和科研服務的信息再利用功能這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性。HIMSS將電子病歷的功能特征概括為八個方面：A. 當醫(yī)療需要時，隨時隨地

17、提供安全、可靠、實時地 訪問病人健康記錄的能力B. 采集和管理就診和長期的健康記錄信息C. 起到醫(yī)療服務過程中醫(yī)生的主要信息源作用D. 輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫(yī)療E. 采集用于持續(xù)質(zhì)量改進、利用率調(diào)查、風險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)F. 采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關信息G. 提供縱向、適當過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報告和流行病學活動H. 支持臨床試驗和循證研究標準化: (一) HL7 醫(yī)院電子信息交換標準：HL7 3.0版結合了XML病歷信息分三級結構:描述病歷頭部信息一級結構描述病歷各組成節(jié)二級結構描述具體內(nèi)容三級結構（二）DICOM3.0醫(yī)學數(shù)字化影像

18、通信標準（三）HIPAA安全標準：HIPAA美國健康保險及責任法案（四）ASTM相關標準：美國材料與實驗協(xié)會、E3.11、E1238-94 臨床與化驗檢驗信息交換的標準國際疾病分類ICD編碼的分類依據(jù): 疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性是分類的依據(jù)ICD分類依據(jù)疾病的4個主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)（包括癥狀、特征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）。每一個特性構成了一個分類標準，形成了一個分類軸心，因此ICD是一個多軸心的分類系統(tǒng)。疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性是分類的依據(jù)，分類與命名存在著一種內(nèi)在的對應關系編碼方式: 主要編碼：指對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因。當一個住院病人存在多個

19、疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼以外的其他任何編碼。包括損傷、中毒和腫瘤形態(tài)學編碼合并編碼：當兩個疾病診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼時，這個編碼就被稱之為合并編碼多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明診斷報告中的所有成分時，稱之為多數(shù)編碼形態(tài)學編碼：是說明腫瘤的組織來源和動態(tài)的編碼，用字母M加五位數(shù)字表示4、 PACS系統(tǒng)的概念:Picture Archiving and Communication System：圖像存檔及通信系統(tǒng)把從不同地點各成像裝置（如傳統(tǒng)的X射線攝影裝置、核醫(yī)學成像裝置、CT、MRI、B超、數(shù)字放射攝影裝置等）產(chǎn)生的圖像經(jīng)

20、數(shù)字化（如原來是膠片等模擬圖像的話）后，通過計算機網(wǎng)絡送至中央數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（含數(shù)據(jù)庫），再經(jīng)計算機網(wǎng)絡送至不同的顯示工作站，供放射科醫(yī)生、病房醫(yī)生及其他醫(yī)務人員調(diào)用功能:主要解決醫(yī)學影像的采集和數(shù)字化，圖像的存儲和管理，數(shù)字化醫(yī)學圖像的高速傳輸，圖像的數(shù)字化處理和重現(xiàn)，圖像信息與其它信息的集成五個方面的問題。組成: 一個PACS系統(tǒng)，主要包括的內(nèi)容有圖像采集、傳輸存儲、處理、顯示以及打印。硬件主要有接口設備、存儲設備、主機、網(wǎng)絡設備和顯示系統(tǒng)。軟件的功能包括通訊、數(shù)據(jù)庫管理、存儲管理、任務調(diào)度、錯誤處理和網(wǎng)絡監(jiān)控等。5、 LIS系統(tǒng)的概念：是實驗室自動化、現(xiàn)在化、正規(guī)化管理的必然要求，要求能夠

21、提供的功能有： Ø 檢驗單錄入（病人信息、結果數(shù)據(jù)）Ø 質(zhì)量控制（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控）Ø 檢驗數(shù)據(jù)工具（數(shù)據(jù)合并、修改、歷史數(shù)據(jù)的查詢）Ø 不同用戶的授權Ø 微生物藥敏的專門軟件功能：檢驗數(shù)據(jù)處理：1 、檢驗項目定義；2 、結果換算；3 、計算公式定義；4 、設置最小增量；樣本管理：1、病員登記；2、數(shù)據(jù)接收；3、檢驗數(shù)據(jù)處理；4、數(shù)據(jù)合并；5、數(shù)據(jù)共享；6、自動檢索；7、樣本瀏覽；8、樣本審核；9、提示功能；10、輸入法；11、工作狀態(tài)統(tǒng)計查詢模塊：1、萬能查詢；2、復做統(tǒng)計；3、檢驗項目均值；3、陽性標本查詢；4、病人趨勢圖；5、病人歷史數(shù)

22、據(jù)對比；6、日報表打印；7、檢驗項目分析；8、科研統(tǒng)計；9、多種統(tǒng)計報表質(zhì)控模塊：1、數(shù)據(jù)采集；2、自動報警；3、韋斯特加氏(Westgard) )多規(guī)則判斷；4、控制靶值、方差自動生成；5、多種質(zhì)控規(guī)則；6、質(zhì)控統(tǒng)計；7、圖形打??；細菌模塊：1、數(shù)據(jù)輸入；2、樣本瀏覽；3、綜合查詢；4、自動判斷藥敏結果；5、 代碼表維護；6、 “藥板”功能；7、專業(yè)統(tǒng)計骨髓報告模塊：1、數(shù)據(jù)輸入2、樣本瀏覽3 、“模板“功能科室主任管理模塊：1、崗位排定2、自動排班3、崗位設置4 、工時統(tǒng)計5、“效益分配”功能倉庫管理模塊：1、試劑管理2、成本核算3、報表打印4、各種清單6、 遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)的組成：由網(wǎng)絡

23、通信系統(tǒng)和遠程醫(yī)療應用系統(tǒng)兩大部分組成：網(wǎng)絡通信系統(tǒng)可以是衛(wèi)星網(wǎng)絡、無線網(wǎng)絡，電話網(wǎng)絡 和以光纖通信為基礎的寬帶網(wǎng)絡。遠程醫(yī)療應用系統(tǒng)包括：遠程診斷、專家會診、信息服務、在線檢查、遠程交流以及系統(tǒng)管理等幾個子系統(tǒng)。 7、 社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的組成及功能： 社區(qū)衛(wèi)生服務有哪些內(nèi)容 1、開展社區(qū)居民健康調(diào)查，建立健康檔案，提供個人與家庭的合同式健康管理服務。2、進行社區(qū)健康診斷，制定社區(qū)主要健康問題的干預計劃并開展慢性非傳染性疾病的規(guī)范管理。開展健康教育和衛(wèi)生科普宣傳。負責社區(qū)內(nèi)傳染病防治及計劃免疫。運用適宜的中西醫(yī)藥及技術，進行一般常見病、發(fā)病診療。3、與所在區(qū)域內(nèi)大型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院建立定點協(xié)作關系，開展雙向轉診服務。 4、提供基本醫(yī)療急診服務和院外急救。 5