青光眼已整理1

1、青 光 眼glaucoma第一節(jié) 概述一、青光眼的定義: 青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。二、眼壓: 眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力稱為眼壓。三、正常眼壓: 不引起視神經(jīng)損害的眼壓，稱為正常眼壓。正常眼壓的范圍是1021mmHg (1.33-2.79Kpa)正常人雙眼眼壓差不>5mmHg(0.66Kpa), 24小時眼壓波動范圍不>8mmHg(1.06Kpa)四、病理性眼壓 24小時眼壓差>8mmHg,高壓>21mmHg或兩眼眼壓差>5mmHg，應(yīng)視為異常，臨床醫(yī)生需要作進一步檢查，以確定是否為青光眼。

2、五、影響房水的因素房水重要循環(huán)途徑：房水由睫狀突產(chǎn)生 后房 瞳孔 前房 然后主要通過兩個途徑外流1、小梁網(wǎng)通道經(jīng)前房角小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜內(nèi)集合管鞏膜表層睫狀前靜脈血循環(huán)這是房水最主要的循環(huán)途徑，大部分房水通過此途徑循環(huán)。2、葡萄膜鞏膜通道 通過前房角睫狀體帶睫狀肌間隙睫狀體和脈絡(luò)膜上腔 鞏膜膠原間隙和神經(jīng)、血管的間隙 眼外在正常人，大約20的房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流。房水循環(huán)流體動力學(xué)示意圖眼壓的高低主要取決于房水循環(huán)中的三個因素：睫狀體生成房水的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓六、高眼壓時視神經(jīng)及視野的損害高眼壓對視神經(jīng)的損害表現(xiàn)為視盤凹陷進行性擴大和加深，盤沿寬窄不一，特別

3、是上下方盤沿變窄或局部變薄，視盤或其附近網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)纖維層缺損，這些均屬于青光眼特征性視神經(jīng)損害。正常視乳頭: 杯/盤（ C/D,杯盤比，即杯垂直徑與視乳頭垂直徑的比值）<0.3青光眼視乳頭凹陷C/D>0.6高眼壓所致的視野缺損：1.早期表現(xiàn)為旁中心暗點或鼻側(cè)階梯。2.發(fā)展期表現(xiàn)為弓形暗點、環(huán)形暗點，周邊視野出現(xiàn)象限性或偏盲性缺損。3.晚期表現(xiàn)為管狀視野及顳側(cè)視島。中心510度的視野稱為管狀視野。青光眼視神經(jīng)損害的機制: 1.機械學(xué)說2.缺血學(xué)說七、青光眼分類:根據(jù)前房角形態(tài)（開角或閉角）、病因機制（明確或不明確）以及發(fā)病年齡三個主要因素，一般將青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性

4、三大類。Scheie房角分類（一）原發(fā)性青光眼 1、閉角型青光眼 （1）急性閉角型青光眼 （2）慢性閉角型青光眼 2、開角型青光眼（二）繼發(fā)性青光眼（三）先天性青光眼 1、嬰幼兒型青光眼 2、青少年型青光眼 3、先天性青光眼伴有其他先天異常第二節(jié) 原發(fā)性青光眼（primary glaucoma）一、急性閉角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）（一）病因: 眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，是主要發(fā)病因素。這種具有遺傳傾向的解剖變異包括眼軸較短、角膜較小、淺前房、房角狹窄、且晶體較厚、位置相對靠前。急性閉角型青光眼的瞳孔阻滯及虹膜膨隆狀態(tài)（二）臨床表現(xiàn): 典型的急性閉角型青

5、光眼有6個不同的臨床階段（分期），各期有其特征及治療原則1、臨床前期2、先兆期3、急性發(fā)作期自覺癥狀：病人常感覺眼球劇烈脹痛及同側(cè)頭疼痛、虹視、畏光、流淚、視力高度下降，嚴(yán)重者常降到數(shù)指或手動，常伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。體征:（1）混合充血（2）角膜水腫（3）前房變淺及房角閉塞（4）瞳孔散大（5）眼壓升高（6）房水混濁（7）虹膜節(jié)段性萎縮（8）晶體改變（9）眼底改變：眼底可見視網(wǎng)膜動脈搏動、視盤水腫或視 網(wǎng)膜血管阻塞。但因角膜水腫，眼底大多看不清。以上9點體征，主要是前5點體征，前5點體征可作為診斷依據(jù)。4、間隙期5、慢性期6、絕對期急性閉角型青光眼的發(fā)展過程： 急性大發(fā)作臨床前期 發(fā)作期

6、間隙期 慢性期 絕對期 先兆期小發(fā)作（三）診斷 1、先兆期的診斷 2、急性發(fā)作期的診斷 根據(jù)以下6點進行診斷： （1）劇烈的眼脹痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐、 視力高度下降。 （2）眼局部可見混合充血。 （3）角膜水腫。 （4）前房淺、房角閉塞。 （5）瞳孔散大。 （6）眼壓突然升高，眼球堅硬如石。（四）鑒別診斷1、 與急性虹膜睫狀體炎、急性結(jié)膜炎鑒別 (見表1)2、2、與急性胃腸炎鑒別3、與顱腦疾患或偏頭痛鑒別閉角型青光眼（急性發(fā)作期）與急性虹膜睫狀體炎及急性結(jié)膜炎鑒別診斷表（一）第三節(jié) 第四節(jié)急性閉角型青光眼（急性發(fā)作期）急性虹膜睫狀體炎急性結(jié)膜炎角膜炎癥狀眼劇烈脹痛伴頭痛、惡心、嘔吐輕度眼痛

7、、頭痛、畏光、流淚異物感、灼熱感、粘液或膿性分泌物眼痛,畏光流淚視力高度減退不同程度減退正常減退充血混合充血睫狀充血或混合充血結(jié)膜充血睫狀充血為主角膜水腫呈霧狀混濁透明、角膜后沉著物透明浸潤.上皮剝脫潰瘍瞳孔散大、常呈垂直橢圓形縮小、常呈不規(guī)則形正常正?；蚩s小前房淺、房水輕度混濁正常或深、房水混濁正常正常.可有房水渾濁 前房積膿眼壓明顯升高多數(shù)正常正常正常（五）治療急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病之一，必須進行緊急處理，其治療原則是：1、應(yīng)先用縮瞳劑、腎上腺素能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放，減少組織損害。2、眼壓下降，炎性反應(yīng)控制后及時選擇適當(dāng)手術(shù)防止再

8、發(fā)。藥物治療1、縮瞳:最常用為12毛果蕓香堿pilocarpine,又名匹羅卡品2、腎上腺能受體阻滯劑0.250.5噻嗎洛爾(timolol),又名噻嗎心安0.250.5鹽酸左旋丁萘酮心安(levobunolol),又名貝他根0.25%-0.5%鹽酸倍他洛爾（betaxolol），又名貝特舒3、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(diamox)，又名醋氮酰胺、醋唑磺胺。目前已研究出碳酸酐酶抑制劑的滴眼液，如：2杜塞酰胺、派立明（1布林左胺滴眼液）4、高滲劑20甘露醇50甘油5、前列腺素抑制劑0.005拉坦前列素(latanoprost),又名適利達6、輔助治療7、神經(jīng)保護性治療鈣離子通道阻滯劑谷氨酸拮抗劑

9、神經(jīng)營養(yǎng)因子抗氧化劑（Vit C、Vit E）中藥1受體阻滯劑：倍他洛爾8.手術(shù)治療1.周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜切開術(shù)。2.濾過性手術(shù)、小梁切除術(shù)、鞏膜咬切術(shù)。對臨床前期青光眼應(yīng)早期作預(yù)防性周邊虹膜切除術(shù)二、原發(fā)性開角型青光眼（Primary open angle glaucoma）（一）病因: 目前一般認(rèn)為房水流出受阻的原因在于小梁網(wǎng)和Schlemm管的病變。（二）臨床表現(xiàn): 1.癥狀 2.眼壓 3.眼前段4、眼底視盤凹陷進行性擴大和加深視盤上、下方局限性盤沿變窄，C/D>0.6，或形成切跡；雙眼視盤凹陷不對稱，C/D差值>0.2視盤上及盤周淺表出血視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損5、視功能主要表現(xiàn)為視野缺損（三）診斷主要診斷指標(biāo):1、眼壓升高2、視盤損害3、視野缺損眼壓升高、視盤損害和視野缺損三大診斷指標(biāo)，如其中兩項為陽性，房角檢查為寬角，診斷即可成立。（四）治療若局部滴用12種藥物即可使眼壓控制在安全水平，患者能配合治療并定期復(fù)查，則可先試用藥物治療。1、藥物治療12毛果蕓香堿腎上腺能受體阻滯劑腎上腺能受體激動劑2受體激動劑：1腎上腺素(epinephrine)、0.1地匹福林(dpivefrin),又名保目明 2受體激動劑：0.2溴莫尼寧(brimonidine)神經(jīng)保護性治療2、手術(shù)治療激光治療: 氬激光小梁成形術(shù)濾過性手術(shù) 小梁切除術(shù) 非穿透性小梁切除術(shù)第三節(jié)