β-受體阻滯劑應用病例討論 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心臟中心

1、-受體阻滯劑應用病例 討 論浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心臟中心基本情況基本情況患者，男性，56歲主訴：反復胸痛10天，再發(fā)加重6小時主要臨床表現(xiàn)：近10天來，反復有胸痛發(fā)作，位于右側胸前，可放射至右側肩部，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，自服止痛藥治療。6小時前再發(fā)，程度較前有加重，自行處理無效。來本院急診，EKG示有前壁ST段抬高，肌鈣蛋白1.16mg/dl。既往史：高血壓史4年，不規(guī)則服藥；發(fā)現(xiàn)血糖偏高4月，未處理。吸煙，半包/天X30年體檢：血壓144/90mmHg，余無明顯陽性體征。輔助檢查輔助檢查影像學檢查：前降支90%近端狹窄，回旋支開口50%狹窄，第一對角支粗大，開口50%狹窄，前降支處植

2、入18mm支架一枚，術中見較多血栓，呈予抽吸導管反復抽吸輔助檢查輔助檢查EKG輔助檢查輔助檢查EKG輔助檢查輔助檢查EKG輔助檢查輔助檢查實驗室檢查：心肌蛋白（mg/dl)：入院:： 1.16 入院后10小時： 9.82 入院次日： 7.89 入院次日中： 5.57 入院次日晚： 4.08 入院第三日： 2.58 入院第四日： 0.83 入院第五日： 0.19影像學檢查：UCG：左室前壁、前間隔、左室下基底室壁活動異常；EF: 57.1%;診斷診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?急性前壁心肌梗死； 心功能級；2. 高血壓?。O高危）；治療方案治療方案一般藥物治療方案： 1 抗血小板：阿司匹林、

3、波立維、術中及術后24h予欣維寧； 2 抗凝：低分子肝素； 3 降脂、斑塊穩(wěn)定：他汀類藥物； 4 改善組織重構：ACE-I； 5 癥狀改善：硝酸酯類藥物； 6 其余治療：控制血壓、血糖；治療方案治療方案倍他樂克緩釋片使用（嚴格按照心率調節(jié)）： 1 入院心率90次/分，予ZOK 1# qd； 2 入院第三天心率仍有80次/分，加至1.5 # qd ； 3 入院第四天心率72次/分，加至2 # qd ； 4 入院第六天心率65次/分，加至2.5 # qd； 5 出院隨訪至今，心率波動55-70次/分。 uB受體阻滯劑的作用機制uB受體阻滯劑在冠心病治療的地位u倍他樂克緩釋片用法用量抗心肌缺血作用;

4、抗心律失常作用;阻斷腎小球旁細胞1受體,抑制腎素-AngII-醛固酮系統(tǒng)改善心臟功能和增加左室射血分數(shù);抑制腎上腺素能通路介導的心肌細胞凋亡，血小板聚集，防止斑塊破裂，促進腎上腺素能通路重新恢復功能。B阻劑的作用機制阻劑的作用機制Bongers V, et al. Clin Drug Invest. 1999;17(2):103-110I）德國一項研究：倍他樂克）德國一項研究：倍他樂克緩釋片顯著減緩釋片顯著減少穩(wěn)定性心絞痛患者缺血發(fā)作少穩(wěn)定性心絞痛患者缺血發(fā)作25心肌缺血發(fā)生次數(shù)2015105024小時心肌缺血發(fā)生次數(shù)30天內心絞痛發(fā)生次數(shù)19.15*2.07*2.1410安慰劑倍他樂克緩釋片

5、100mg/天N=52*與安慰劑相比，P6.5 mmol/Lp0.001p=0.018p=0.002p=0.00218 個月36 個月美托洛爾 CR/XL隨訪:0.350.300.250.200 0.150.100.05Hedblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726BCAPS BCAPS 研究研究: :倍他樂克改善動脈粥樣硬化倍他樂克改善動脈粥樣硬化Hedblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726BCAPSBCAPS：倍他樂克改善動脈粥樣硬化倍他樂克改善動脈粥樣硬化 首個臨床數(shù)據(jù)顯示低劑量受體阻滯

6、劑治療臨床健康，無癥狀但有頸動脈斑塊受試者抗動脈粥樣硬化作用 結果同時提示改善死亡率和心血管事件聯(lián)合終點有益，包括心肌梗塞和卒中 從這項試驗的發(fā)現(xiàn)推斷這類人群基數(shù)非常大 Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-7ELVA - 研究設計 隨機，雙盲，安慰劑對照，單中心，歷時3年的研究 92例患嚴重高膽固醇血癥，右頸動脈早期動脈粥樣硬化征象的男性和女性 美托洛爾CR/XL 100 mg 一天一次對照安慰劑 頸動脈內膜中層厚度進展 (超聲)Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-7 IMT 合成 (頸總動脈+動脈球)2 (mm)-0.2

7、-0.15-0.1-0.0500.050.1ELVA 研究結果研究結果ELVA 研究:倍他樂克改善動脈粥樣硬化Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-7ELVA 研究:倍他樂克改善動脈粥樣硬化 首個臨床數(shù)據(jù)顯示受體阻滯劑作為他汀類輔助治療抗動脈粥樣硬化作用 數(shù)據(jù)顯示他汀類藥物和受體阻滯劑在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用機制不同，并且兩者之間具有加性作用 受體阻滯劑減慢主動脈根部擴張的速率 shores J,et al. N Engl J Med. 1994 May 12;330(19): 1335 -41. uB受體阻滯劑的作用機制uB受體阻滯劑在冠心病治療中的地

8、位u倍他樂克緩釋片用法用量 受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低高血壓伴高血壓伴冠心病患者冠心病患者4年死亡率年死亡率 指南推薦指南推薦 受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛、 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死的治療及冠心病二級預防中已廣泛應用 ， 并被各類指南推薦為一線用藥。日期日期指南指南推薦推薦2010年年中國急性中國急性ST段抬高型心段抬高型心肌梗死診斷和治療指南肌梗死診斷和治療指南美托洛爾美托洛爾25-50mg/次，次，1次次/6-8h，若患者耐受良好，可，若患者耐受良好，可轉換為相應劑量的長效控釋制劑。轉換為相應劑量的長效控釋制劑。2007年年ACC/AHA不穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、非非ST段抬高型心肌

9、梗死段抬高型心肌梗死診治指南診治指南選擇速效的選擇速效的1受體阻滯劑受體阻滯劑-美托洛爾。美托洛爾。2007年年中國不穩(wěn)定性心絞痛和中國不穩(wěn)定性心絞痛和非非ST段抬高心肌梗死診段抬高心肌梗死診斷與治療指南斷與治療指南靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾2550 mg，每，每68小時小時1次，共次，共48小時，之后維持量用小時，之后維持量用25100 mg，每日，每日2次，有條次，有條件應使用件應使用緩釋片緩釋片。2002年年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南絞痛診療指南如無禁忌證，應使用如無禁忌證，應使用受體阻滯劑。美托洛爾為受體阻滯劑。美托洛爾為1

10、選擇性選擇性受體受體阻滯劑，無部分激活效應，劑量為阻滯劑，無部分激活效應，劑量為50-200mg bid。uB受體阻滯劑的作用機制uB受體阻滯劑在冠心病治療的地位u倍他樂克緩釋片用法用量用法用量用法用量 受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。 常用受體阻滯劑劑量見表* 摘自2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南高血壓高血壓心絞痛心絞痛慢慢性性心心衰衰47.5-95mg每日1次 95-190mg每日一次需要時可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。心功能心功能級：起始劑量級：起始劑量23.75mg，一日一次劑量調整劑量調整二周后，劑量可增至47.5mg，一日一次每二周劑量可加倍。目標推薦劑量目標推薦劑量