度科室質(zhì)量控制計(jì)劃.doc

1、咸陽(yáng)市中心醫(yī)院2016 年度神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)里 控 制 計(jì) 劃11咸陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)一、組織機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)：薛常虎主任成員：楊瓊護(hù)士長(zhǎng)、杜翔主任、閆西茹主任、吳軍副主任、高鋒利主管醫(yī)師、韓濤主治醫(yī)師、陳鵬主治醫(yī)師、張艷醫(yī)師、張杰醫(yī)師。質(zhì)控員：吳軍副主任職責(zé)：全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作二、科室質(zhì)量控制小組職責(zé)分工及成員（一）科室質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1 、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員35 人組成。2、結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物

2、使用范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實(shí)施、落實(shí)責(zé)任，與個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護(hù)理、院內(nèi)感染質(zhì)量檢查，分析、總結(jié)檢查中存在的問(wèn)題，填寫(xiě)質(zhì)控月報(bào)表， 科主任簽字后上報(bào)質(zhì)控科，查糾醫(yī)院下發(fā)的質(zhì)量通報(bào)中科室存在的問(wèn)題，提出整改措施，并向科室全體醫(yī)護(hù)人員通報(bào)。5、每月向科室醫(yī)護(hù)提出質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。6、 參加質(zhì)控科的會(huì)議，反映問(wèn)題；收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。7、每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)、分析、制定整改計(jì)劃，落實(shí)整改方案，追蹤整改效果，全

3、面持續(xù)性改進(jìn)科室質(zhì)量。（二）具體分工薛常虎主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量總負(fù)責(zé)。杜翔副主任醫(yī)師：協(xié)助科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行和考核。楊瓊護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高鋒利主管醫(yī)師：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。院感、抗生素合理使用監(jiān)控員：張艷醫(yī)師。醫(yī)療安全、科研、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理、支農(nóng)、醫(yī)保政策，新技術(shù)及新項(xiàng)目管理：閆西茹。單病種及臨床路徑監(jiān)控員：韓濤醫(yī)師。農(nóng)和政策、危急值管理、科室三級(jí)培訓(xùn)、科室人員排班、藥物不良反應(yīng)監(jiān)控員：陳鵬主治醫(yī)師。病歷質(zhì)量控制及病種管理、傳染病登記及培訓(xùn)、超月患者管理、復(fù)診患者管理：韓濤。輸血監(jiān)控、出院患者登記：張杰住院醫(yī)師。疑難、死亡、術(shù)前病歷討

4、論、會(huì)診、控?zé)熃逃⑹中g(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)、不良事件監(jiān)控、非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控：陳鵬醫(yī)師。2016 年 02 月 24 日2016 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基

5、本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1 .中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 . 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保

6、患者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 . 治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方 包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3

7、 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開(kāi)展中醫(yī)特色項(xiàng)目的培訓(xùn)和考核。5 加強(qiáng)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、 完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次。日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字2016年月日科主任簽字2016年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行主管醫(yī)師查房情況調(diào) 查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字2016年月日科主任簽字2016年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷抗菌素使用情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)措