藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室：考核日期:項(xiàng) 目分 值基本要求缺陷內(nèi)容也分標(biāo) 準(zhǔn)分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解科室全面質(zhì)量管理內(nèi)容，1工作，落實(shí)科室質(zhì)量管理小組工作制度，對質(zhì)體現(xiàn)科室全而質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。有本量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性?？乒ぷ鹘y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，各類登記本登記規(guī)科室質(zhì)量管理小組未有效開展質(zhì)量管1范。理,科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)。工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，各類登記本登記缺1、質(zhì)陷。量2.每月召開一次科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作1管工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量會(huì)議。1理管理，有記錄缺改進(jìn)措施及督辦記錄，未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)

2、量管理。03.制定科室全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)缺科室培訓(xùn)計(jì)劃。1師以上專業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃。醫(yī)師每缺科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；缺考核記錄。1月進(jìn)行科內(nèi)理論考核1次，一季度操作考抽查考核不合格，每人次扣1分。1核1次。4.科室必須建立藥學(xué)技術(shù)人員檔案：無藥學(xué)技術(shù)人員檔案。1落實(shí)醫(yī)院藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度。抽查藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度一項(xiàng)落實(shí)不1利。、法 執(zhí) 業(yè)151.在臨床用藥全過程中貫徹落實(shí)藥 品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī) 定處方管理辦法等有關(guān)法律規(guī)范， 制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)保 患者的用藥要求。缺相關(guān)法律法規(guī)文件。工作人員對相關(guān)法律內(nèi)容不了解。缺醫(yī)院“藥品目錄”；未及時(shí)更新醫(yī)院“藥 品目錄”。2

3、1202.建立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)并正常 開展工作。要求藥劑科主持院藥事管理委 員工作，人員組成符合規(guī)定，有明確職責(zé)， 定期召開會(huì)議，有記錄，制定本院抗生素 應(yīng)用相關(guān)制度及規(guī)定。討論同意引進(jìn)新藥 和刪除的藥品，討論醫(yī)院用藥中存在的問 題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度 與程序。藥事委員會(huì)未正常開展工作或開展工 作無記錄。藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容記錄不規(guī)范。未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行 討論與干預(yù)。藥劑科對藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng) 未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行。未建立新藥申請制度與程序或未得到 落實(shí)。22222、務(wù) 與 安 全、1501.門診：要求門診藥房實(shí)行窗口發(fā) 藥，有向患者進(jìn)行交待用藥注意事項(xiàng)，有 文明

4、服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教 設(shè)施。設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有藥師為 患者提供咨詢服務(wù)。有門診處方審核制 度,要求處方復(fù)核率100%o處方合格率 95%無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未 落實(shí)。無合理用藥宣教設(shè)施。未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不 能滿足患者合理需要。門診處方復(fù)核率達(dá)不到100%。處方合格率不達(dá)標(biāo)。222222.急診：設(shè)立急診藥房，應(yīng)有“急診 用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品 應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事 件藥品應(yīng)急管理預(yù)案、制度及程序。無“急診用藥目錄”；未及時(shí)更新目錄。藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救 治需要或儲(chǔ)備不足。未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案。2211.建立

5、藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥劑科有缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。3質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控未建立質(zhì)量監(jiān)控組織。3組織，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的應(yīng)急措施無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)處理的應(yīng)急措施o2（換藥、召回）和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。22織應(yīng)定期召開工作會(huì)議，體現(xiàn)質(zhì)量管理的科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作2持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品應(yīng)全部是國家情況不知曉。批準(zhǔn)上市的藥品。、2.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安藥品未分類定位儲(chǔ)存。2全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存、麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥物藥品、放2品質(zhì)量準(zhǔn)備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性射性藥品等未按規(guī)定管理儲(chǔ)存。藥品、放射性

6、藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管檢查麻醉、精神藥品登記本缺陷。2理和儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程3監(jiān)序。要求庫內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品。2控3避熱避光，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管未對麻醉、精神藥品處方進(jìn)行有效審查25理制度與程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行。有對與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時(shí)有效干預(yù)。2處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò)，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制救措施。度。藥品調(diào)配差錯(cuò)按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告1.實(shí)施臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工無臨床藥師培訓(xùn)與教育的計(jì)劃。2A 、口作，指導(dǎo)臨床合理用藥

7、。有臨床藥師培訓(xùn)臨床藥師未參與臨床藥學(xué)工作。2理機(jī)制，臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診、搶臨床醫(yī)師對臨床藥師工作情況不了解.1用0救及病例討論，提出藥物診療意見，為醫(yī)不能提供臨床藥師參與查房、會(huì)診、搶3藥師、提供臨床用藥信息咨詢。救、病例討論的記錄。管臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診、搶救及2理病例討論記錄不規(guī)范。352.建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報(bào)情況，每次扣11制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良分。2反應(yīng)報(bào)告制度、程序及相關(guān)工作記錄。藥物不良反應(yīng)工作記錄缺陷。303.建立處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。缺處方點(diǎn)評(píng)制度。處方點(diǎn)評(píng)制度未落實(shí)。2隨機(jī)抽查每月門診處方點(diǎn)評(píng)10份，12份不合格扣2分。4.定期或不定期出版藥訊，舉辦未能開展多種形式的合理用藥教育。2講座，與院感、檢驗(yàn)科聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)藥訊出版不及時(shí)或內(nèi)容無指導(dǎo)作用。2布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供不能及時(shí)下臨床征求意見。2多種形式的合理用藥教育。科主任及各專未給臨床提供新藥品使用注意事項(xiàng)及業(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)下臨床科室征求意見。相關(guān)信息。25應(yīng)為臨床提供藥品使用注意