腰背痛的問(wèn)診

1、腰背痛的問(wèn)診+體格檢查技巧腰背痛是臨床僅次于感冒的最常見(jiàn)的疾病，但涉及因素眾多，診斷困難。詳細(xì)的病史采集和體格檢查在腰背痛的診斷中有重要作用。最近重新學(xué)習(xí)了一下腰背痛的病史采集和體格檢查，特整理出來(lái)與大家分享。下面進(jìn)入正題。 腰痛問(wèn)診：1、疼痛的部位讓患者用手指指出疼痛的部位有重要意義，因?yàn)榛颊邔?duì)解剖的認(rèn)識(shí)是膚淺的，很多患者認(rèn)為頸以下臀以上都是腰背部，有患者說(shuō)背痛他可能指的是肩甲區(qū)?；颊呙枋鎏弁床课坏姆绞綄?duì)于診斷有時(shí)也有重要意義。情緒穩(wěn)定的患者.噓常會(huì)將手掌放在疼痛最明顯的部位來(lái)回移動(dòng)，以此來(lái)描述疼痛放射的路徑。而有詐病或情緒不穩(wěn)定者往往有大拇指指出疼痛的部位，他從來(lái)也不接觸疼痛區(qū)域。放射到腿

2、部是一個(gè)重要體癥。牽涉痛很少累及膝關(guān)節(jié)以下，而神經(jīng)根性痛一般會(huì)累及膝關(guān)節(jié)以下。下圖是責(zé)任神經(jīng)根的定位圖（L1到S1）。腿痛和腰痛的關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)神經(jīng)根性痛腿痛要大于腰痛。問(wèn)診：2、活動(dòng)對(duì)疼痛的影響我們最好詳細(xì)詢問(wèn)患者以下幾個(gè)問(wèn)題：1、站起來(lái)的時(shí)候痛不痛。2、彎腰的時(shí)候痛不痛。3、起床、轉(zhuǎn)身的時(shí)候痛不痛。4、休息的時(shí)候痛不痛。5、上下樓梯的時(shí)候痛不痛。6、站久了、坐久了痛不痛。7、疼痛加重的時(shí)候你會(huì)怎么做？躺下、停下、坐下還是走動(dòng)。這些問(wèn)題對(duì)我們的診斷意義重大。一般來(lái)說(shuō)，機(jī)械源性疼痛會(huì)因?yàn)榛顒?dòng)而加重，隨休息而緩解，如盤源性疼痛。小關(guān)節(jié)的疼痛會(huì)因?yàn)槌科鹌鸫矔r(shí)、突然的轉(zhuǎn)身時(shí)和彎腰而加重疼痛。而內(nèi)臟牽

3、涉性疼痛不會(huì)因活動(dòng)而加重，也不會(huì)因休息而緩解，如十二指腸潰瘍。而累積神經(jīng)根的神經(jīng)纖維瘤往往需要不停的走動(dòng)來(lái)驅(qū)趕疼痛。腫瘤性的疼痛與活動(dòng)關(guān)系不大，而且靜息痛、夜間痛更多見(jiàn)。問(wèn)診3：疼痛的持續(xù)時(shí)間和進(jìn)程。我們可能要詳細(xì)詢問(wèn)以下內(nèi)容：疼痛是什么時(shí)候開(kāi)始的？疼痛是怎樣開(kāi)始的？疼痛開(kāi)始前有外傷嗎？疼痛有其他的誘因嗎？疼痛是逐漸加重還是突發(fā)的？疼痛是持續(xù)性的還是發(fā)作性的？疼痛有沒(méi)有可見(jiàn)的規(guī)律？疼痛有沒(méi)有越來(lái)越嚴(yán)重，包括發(fā)作頻率，疼痛程度，持續(xù)時(shí)間？如劇烈的活動(dòng)后引起的劇烈陣發(fā)性疼痛多是機(jī)械因素引起的。而輕微的運(yùn)動(dòng)后的劇烈疼痛要考慮病例性骨折，如骨質(zhì)疏松患者可搬重物引起腰椎壓縮性骨折，60歲以上的老人不要忘

4、記腫瘤的可能。問(wèn)診4：功能受限程度癥狀及功能受限的程度的程度能幫我們分辨患者的殘疾是較微的、中等的還是嚴(yán)重的，一個(gè)明確的分級(jí)有助于我們制定出介理的治療方案。如果患者有大小便失禁，那么很可能有馬尾受壓的情況，這是臨床上需要急診手術(shù)解除壓迫的緊急狀況，不能保守治療了。如果一個(gè)頸椎病患者有腿腳不聽(tīng)使喚或者踩棉花感表明脊髓受壓嚴(yán)重，一般的微創(chuàng)可能就無(wú)能為力了，多需要減壓手術(shù)。問(wèn)診5，伴隨癥狀1腰背痛伴脊柱畸形，外傷后畸形則多因脊柱骨折，錯(cuò)位所致；自幼則有畸形多為先天性脊柱疾病所致；緩慢起病者見(jiàn)于脊柱結(jié)核和強(qiáng)直性脊柱炎。2腰背痛伴有活動(dòng)受限，見(jiàn)于脊柱外傷，強(qiáng)直性脊柱炎，腰背部軟組織急性扭挫傷。3腰背痛伴

5、長(zhǎng)期低熱，見(jiàn)于脊柱結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；伴高熱者見(jiàn)于化膿性脊柱炎和椎旁膿腫。4腰痛伴尿頻，尿急排尿不盡，見(jiàn)于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背劇痛伴血尿，見(jiàn)于腎或輸尿管結(jié)石。5腰痛伴噯氣，反酸上腹脹痛，見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍或胰腺病變；腰痛伴腹瀉或便秘見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病。6腰痛伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過(guò)多，見(jiàn)于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。問(wèn)診6，做過(guò)哪些檢查和治療對(duì)于既往的檢查和治療也要學(xué)會(huì)分析和辯證的看問(wèn)題，對(duì)于患者既往正規(guī)的治療我們沒(méi)有必要再做一遍，對(duì)于不正規(guī)的治療還是有必要再做的。正規(guī)的治療后的效果也能幫助我們很好的鑒別疾病。體格檢查1 視診步態(tài)檢查。觀察患者走路。是否存

6、在避免疼痛的步態(tài)，如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛步態(tài)？是否存在神經(jīng)受損的步態(tài)，如僵硬或痙攣？是否存在提示椎管狹窄的購(gòu)物車體位？通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的行走是否存在跛行？脊柱外形。要從后方和側(cè)方觀察是否存在畸形。皮膚標(biāo)志:皮膚色素沉著斑是神經(jīng)纖維瘤的標(biāo)志。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑可能提示深部的骨性畸形如隱形脊椎裂伴隨或不伴隨神經(jīng)性瘤（栓系綜合征）?；顒?dòng)范圍及節(jié)奏。要觀察前屈、后仰、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的范圍，還要注意節(jié)奏。 通過(guò)這些測(cè)試來(lái)觀察一些特殊的畸形，如:在腰部僵直的悄況下脊柱前屈明顯受限常見(jiàn)于椎間盤突出所致的根性疼痛。此類患者脊柱前屈活動(dòng)時(shí)多偏向疼痛側(cè)。全脊柱僵硬是強(qiáng)直性脊柱炎晚期的特征性特征。前屈后直立而出現(xiàn)異常節(jié)奏

7、是和并小關(guān)節(jié)損傷的特征性表現(xiàn)（見(jiàn)圖）。查看原圖肌力檢查。反復(fù)做踮足尖和踮足跟的動(dòng)作（疲勞試驗(yàn)），正常情況下可以快速踮10次以上，如果小于10次可以提示一些早期病變。踮足跟異常提示有L5的受壓，踮足尖異常提示S1受壓。踮足尖如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈曲提示股四頭肌肌力下降，可能有股神經(jīng)受刺激。體格檢查2 反射膝反射增強(qiáng)多見(jiàn)于錐體束損害，膝反射高度亢進(jìn)?？砂橛心滉嚁?。膝反射減弱提示股神經(jīng)L2-L4受損。踝反射異常提示坐骨神經(jīng)S1的病損。要注意的是腱反射受意識(shí)干擾較大，必要時(shí)可做加加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)。方法如下：讓患者兩手手指相勾并用力向外側(cè)牽拉，此時(shí)檢查者叩擊腱反射會(huì)比平時(shí)高（如圖）。體格檢查3 病理征。1Babin

8、ski征：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。2Chaddock征：用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。3Oppenheim征：醫(yī)生用拇指及食指沿被檢查脛骨前緣用力由上向下滑壓。4Gordon征：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌。病理征陽(yáng)性主要是錐體束受損時(shí)的表現(xiàn)，但要注意嬰幼兒正常情況下程陽(yáng)性表現(xiàn)，另外全麻后和低血糖昏迷的患者也常出現(xiàn)病理征陽(yáng)性，要注意區(qū)別。體格檢查4 肌力的檢查。L5神經(jīng)受損最早出現(xiàn)的是踇長(zhǎng)伸肌肌力減弱，S1神經(jīng)受損最早出現(xiàn)踇長(zhǎng)曲肌肌力減弱。需

9、要注意的是有根性痛的患者在做這些對(duì)抗肌力檢查時(shí)會(huì)因疼痛加重而出現(xiàn)假陽(yáng)性，所以檢查時(shí)要屈膝屈髖。相關(guān)疾?。?感覺(jué)異常體格檢查5 感覺(jué)異常的檢查查看原圖感覺(jué)鑒定是一個(gè)精細(xì)的技術(shù)。在檢查中要注意一下幾點(diǎn)。1：檢查的針是否清潔，要確保檢查針不是刺傷過(guò)上一個(gè)患者的同一根針。2：避免任何暗示性的提問(wèn)。如這邊有沒(méi)有痛的多一點(diǎn)啊?3：注意雙側(cè)同一位置的對(duì)比4：對(duì)于有疑問(wèn)的區(qū)域可以采用更精確的檢查法。連續(xù)針刺同一位置10次，有去神經(jīng)感覺(jué)障礙的區(qū)域往往僅能感覺(jué)到1到2次。相關(guān)疾病： 腰痛體格檢查6 神經(jīng)根體征直腿抬高試驗(yàn)：看似簡(jiǎn)單，其實(shí)有很多的細(xì)節(jié)需要注意。檢查步驟如下：患者平臥放松，檢查者一手握住患者的足跟緩慢

10、（抬腿不能過(guò)快，否則會(huì)因突然劇烈的疼痛掩蓋其他癥狀）抬高患者的腿，另一只手放在膝蓋上保持腿伸直，當(dāng)腿或臀出現(xiàn)疼痛時(shí)記下該角度（腰背部的損傷導(dǎo)致腘繩肌痙攣此時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛），此時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸疼痛加重（進(jìn)一步證實(shí)是根性疼痛），接著屈膝疼痛緩解（更加證實(shí)是根性疼痛）。健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)的意義：提示突出物位于神經(jīng)根的腋部或內(nèi)部（如圖）仰臥挺腹試驗(yàn)：對(duì)一些舞蹈演員、戲劇雜技演員或運(yùn)動(dòng)員，由于長(zhǎng)期鍛煉使關(guān)節(jié)韌帶甚為松弛，直腿抬高到90時(shí)，往往仍不受限且無(wú)疼痛，此時(shí)可用仰臥挺腹試驗(yàn)加以鑒別。做法如下：患者處于仰臥位，兩手置于體側(cè)，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，將腹部向上抬起，如可感到腰痛及患側(cè)下肢放射痛，即為陽(yáng)性。如

11、不能引出疼痛，可在保持上述體位的同時(shí)，深吸氣并保持30秒，至面色潮紅，患肢放射痛即為陽(yáng)性；或在挺腹時(shí)用力咳嗽，出現(xiàn)患肢放射疼痛者也為陽(yáng)性。如上述方法均不能引發(fā)患肢疼痛，還可以在患者挺腹時(shí)，以雙手壓迫其頸靜脈或用手壓迫病人的腹部，此時(shí)若出現(xiàn)患肢疼痛，仍是陽(yáng)性體征。本試驗(yàn)?zāi)康闹饕菂^(qū)分一些直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況。弓弦征：這可能是最可信的神經(jīng)根牽拉檢查。做法如下：一般做完直腿抬高試驗(yàn)屈膝疼痛減輕后把患者的下肢抵住自己的肩，然后迅速用拇指按壓腘窩處的坐骨神經(jīng)，根性疼痛患者會(huì)出現(xiàn)放射到下肢的疼痛（如圖）。如果按壓腘繩肌也會(huì)引起疼痛要懷疑患者有精神因素。以上都是坐骨神經(jīng)的牽拉試驗(yàn)。對(duì)于L4以上的根性

12、癥狀要行股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)有兩種做法：一是病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者將患側(cè)的小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，出現(xiàn)大腿前方痛者為陽(yáng)性；二是患者俯臥位，兩下肢伸直，檢查者站于患者側(cè)旁，以手握住患者檢查側(cè)踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟盡量貼近臀部，出現(xiàn)被檢測(cè)大腿前方牽拉痛，大腿前方或后方放射痛，或骨盆抬離床面為陽(yáng)性。此試驗(yàn)原理是牽拉了腰大肌及股四頭肌中的股神經(jīng)而使上位腰神經(jīng)根緊張，產(chǎn)生疼痛（該實(shí)驗(yàn)也叫跟臀試驗(yàn)）。注意區(qū)別Ely試驗(yàn)（該實(shí)驗(yàn)是用來(lái)鑒別股直肌縮短或痙攣的，處于如下圖體位時(shí)患者屈髖，臀部離開(kāi)床面）查看原圖體格檢查7 關(guān)節(jié)檢查“4”字試驗(yàn)操作方法：患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另側(cè)下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處，并一手按住膝關(guān)節(jié)，另一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴上，兩手同時(shí)下壓。下壓時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛者，并且或者曲側(cè)膝關(guān)節(jié)不能觸及床面為陽(yáng)性。注意雙側(cè)對(duì)比。陽(yáng)性提示骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)病變。雙下肢抗阻力外展試驗(yàn)患者側(cè)臥位，檢 查下肢對(duì)抗阻力的外展能力。檢查時(shí)，臀肌強(qiáng)烈收縮使