IgA腎病的中西醫(yī)治療進(jìn)展

1、IgA腎病的中西醫(yī)治療進(jìn)展         【摘要】  IgA腎病臨床上以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕攸c(diǎn)，該病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前西醫(yī)治療亦無(wú)特異性療法，多采用對(duì)癥療法抑制急性活動(dòng)性病變和慢性進(jìn)行因子，以防止疾病進(jìn)展惡化。中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病所取得的療效明顯優(yōu)于單用西藥或中藥治療，有助于完成療程，避免副反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】  IgA腎病；中西醫(yī)治療；綜述   IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，臨床上以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕攸c(diǎn)，在我國(guó)約占原發(fā)性

2、腎小球疾病的26%34%1。本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前西醫(yī)治療亦無(wú)特異性療法，多采用對(duì)癥療法抑制急性活動(dòng)性病變和慢性進(jìn)行因子，以防止疾病進(jìn)展惡化。中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病所取得的療效明顯優(yōu)于單用西藥或中藥治療。1  西醫(yī)治療1.1  糖皮質(zhì)激素 在腎病范圍蛋白尿和腎病綜合征患者，激素的療效肯定，而短期糖皮質(zhì)激素并沒(méi)有效果，長(zhǎng)期治療可改變IgA腎病的進(jìn)程，部分系膜增殖，局灶纖維分化等病理改變可逆轉(zhuǎn)1。激素的效果在疾病早期階段可能與改變?cè)錾圆∽?、防止組織纖維化有關(guān)，內(nèi)生肌酐清除率70ml/min的進(jìn)展性IgA腎病，激素治療能有效的減少尿蛋白和保持血清肌酐水平2。對(duì)于

3、伴有新月體形成的IgA腎病，糖皮質(zhì)激素療法能防止腎功能惡化，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察3。1.2  扁桃體摘除術(shù) 扁桃體切除術(shù)是防止IgA腎病進(jìn)展的有效措施?？沙gA生成的來(lái)源和抗原進(jìn)入途徑，但切除扁桃體后仍可發(fā)生IgA腎病4。有試驗(yàn)表明扁桃體切除術(shù)可以改善血尿的癥狀，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示切除扁桃體并不能保護(hù)腎功能。1.3  免疫抑制劑 免疫抑制劑是一類非特異性抑制機(jī)體免疫功能的藥物，包括環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯（MMF）和雷公藤。環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤等免疫抑制劑單獨(dú)應(yīng)用于IgA腎病治療的前瞻性研究較少，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、抗凝藥有一定的效

4、果。環(huán)磷酰胺、激素聯(lián)合治療能有效地減緩漸進(jìn)性IgA腎病的進(jìn)展5。但也有認(rèn)為細(xì)胞毒藥物是唯一對(duì)腎功能有保護(hù)作用的藥物。霉酚酸酯是種新型的免疫抑制劑，可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生黏附因子和炎癥介質(zhì)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞血管生成。對(duì)IgA腎病有一定療效，但尚需要大樣本的前瞻性研究加以驗(yàn)證。霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺的序貫療法能夠阻止或減慢腎功能下降，減少蛋白尿。進(jìn)行性加重的IgA腎病，在環(huán)磷酰胺沖擊治療后應(yīng)用霉酚酸酯可以減輕腎功能的損害6。   雷公藤是國(guó)內(nèi)西醫(yī)腎病學(xué)者較多選用的單味中藥。雷公藤制劑可以使抗原刺激的免疫活性細(xì)胞受抑制，從而抑制了抗體的產(chǎn)生，減輕腎臟損害。雷公藤多甙具有非

5、特異性抗炎作用和免疫抑制作用。在IgA腎病中，可降低尿蛋白，減少血尿7。療效與腎臟病理程度有關(guān)，病理?yè)p害越輕者，療效越佳，但是雷公藤減量或停藥后病情呈現(xiàn)反跳現(xiàn)象。1.4  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑（ARB） ACEI可抑制系膜增殖，減輕腎小球內(nèi)的高灌注和基底膜的通透性，可推遲IgA腎病的腎衰和減輕蛋白尿。ACEI對(duì)本病有益，尤其是對(duì)有高血壓和蛋白尿者，對(duì)血壓正常者，能改變腎小球膜孔選擇性，可延緩腎功能下降速度和降低蛋白尿6。如果病人的蛋白尿大于1g/24h或出現(xiàn)高血壓，則進(jìn)展到終末腎衰的危險(xiǎn)很大，需要特殊的干預(yù)，有效控制高血壓。由于ACEI除

6、具有降低血壓和減少蛋白尿外，還具有降壓以外的腎臟保護(hù)作用，因此廣泛用于IgA腎病患者的治療。   ACEI與ARB通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)降低血壓，減少尿蛋白，副作用小，延緩腎損害進(jìn)展，對(duì)正常或輕度腎功能損害的蛋白尿IgA腎病病人，可作為第一線的治療。在IgA腎病中，一些研究認(rèn)為ACEI有相對(duì)治療功效，是癥狀性治療的基礎(chǔ)。受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑有抗蛋白尿的潛在作用，它們可能與血壓的降低相關(guān)，然而，二氫吡啶類可能沒(méi)有類似的受益。對(duì)于腎功能輕度受損IgA腎病患者，潘生丁和華法林治療組較非治療組能有效穩(wěn)定腎功能。ACEI聯(lián)合鈣拮抗劑、他汀類降脂藥和抗血小板聚

7、集藥等其他藥物，可能比單獨(dú)使用ACEI具有更好的療效6。         1.5  魚油 富含n-3多價(jià)不飽和脂肪酸(EPA和DHA)，能改善腎臟免疫損傷，有人在食物中加用魚油(EPA1.6g/日)治療IgA腎病，發(fā)現(xiàn)能延緩其腎功能的惡化。使用大劑量（12g/d）魚油制品可減少蛋白尿，減緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)高血壓無(wú)效；但循證醫(yī)學(xué)未證明有如此療效5。1.6  血漿置換（PE）  能迅速清除IgA免疫復(fù)合物。循環(huán)中免疫復(fù)合物不能用藥物抑制或排出，所以常給臨床治療帶來(lái)很大困難，應(yīng)

8、用血漿置換之后，可收到較好的療效。輸入新鮮健康血漿可恢復(fù)血漿因子功能，包括補(bǔ)體，凝血因子和調(diào)理素因子功能，也調(diào)節(jié)了免疫系統(tǒng)功能。PE雖然能迅速有效地清除致病因子，使疾病得以暫時(shí)(有的可以是長(zhǎng)期)緩解，但PE不是病因治療，故不能忽視病因治療。此方法主要用于急進(jìn)性IgA腎病患者。用血漿置換療法時(shí)應(yīng)同時(shí)使用免疫抑制劑7。1.7  腎移植 IgA腎病進(jìn)入終末期腎衰者可行腎移植，但易發(fā)生復(fù)發(fā)性腎炎。若供者系亞臨床IgA腎病腎病者，植入非IgA腎病的受者體內(nèi)后，系膜內(nèi)的IgA沉積迅即消除8。2  中醫(yī)治療   正確認(rèn)識(shí)IgA腎病的病機(jī)特點(diǎn)，是辨證論治的重要

9、前提。氣虛血損，血熱妄行及血瘀阻絡(luò)是三個(gè)主要病機(jī)。氣虛血損是IgA腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，熱傷營(yíng)血是尿血之根本因素，血瘀阻絡(luò)貫穿病之始終9。IgA腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫病理診斷，對(duì)本病的中醫(yī)辯證也必須建立在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)之上，辨病與辯證相結(jié)合的分期分型論治是治療的關(guān)鍵。IgA腎病中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，陳香梅等采用多中心協(xié)作現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，分別從中醫(yī)癥狀和證型兩個(gè)角度探討IgA腎病中醫(yī)證候的分布規(guī)律以及其與患者在預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型方案基本反映了IgA腎病本虛以氣虛、陰虛為主，邪實(shí)以濕熱和血瘀多見的分布特點(diǎn)。   時(shí)振聲10認(rèn)為滋腎中藥能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能

10、力，清除過(guò)?？乖?；化瘀中藥能夠改善毛細(xì)血管通透性和調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)和再生；清利中藥則可抗菌，抗病毒，消除抗原。石景亮宗李東垣“脾胃為氣機(jī)升降之樞”之理論，認(rèn)為IgA腎病的初期病起中焦，以氣機(jī)郁結(jié)為主要臨床表現(xiàn)，是因中焦氣機(jī)升降受阻造成的。因此，治療IgA腎病的第一步從中焦著手，開發(fā)郁結(jié)，以疏通中焦脾胃之結(jié)滯，冀氣機(jī)升降條達(dá)，遵朱丹溪名方越鞠丸之旨，研用為新加越鞠湯。全方通過(guò)上調(diào)下達(dá)、中運(yùn)健化、熱瘀共除、升降相協(xié)的組合，達(dá)到發(fā)越郁結(jié)之目的11。聶莉芳教授治療IgA腎病遵循急性期祛邪先治標(biāo)，慢性期扶正求固本，慎用活血化瘀藥與重視歸經(jīng)的原則。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，查舌診脈，認(rèn)為IgA腎病之血尿因瘀而致者少見，而且在止血同時(shí)，宗“止血不留瘀”之訓(xùn)，主張慎用活血化瘀之品，否則會(huì)使血尿加重。在臨證中，善用專歸腎、膀胱經(jīng)的止血藥如小薊、墨