科室院感手冊(cè)2

1、楊陵仁和中醫(yī)醫(yī)院院感染管理手冊(cè) 科室：2011年度楊陵仁和中醫(yī)醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：

2、1、  本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、  本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、  院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、  如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、  本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。目 錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 5 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 6

3、頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 7 頁 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 8 頁 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 9 頁 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 10 頁 一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 11、12 頁 一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 13 頁 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 14 頁2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 15 頁 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 16 頁一季度醫(yī)院感染病例登記表 17 頁一季度監(jiān)測(cè)登記表 18 頁一季度抗生素使用登記表 19 頁一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 20 頁一季度職業(yè)暴露登記表 21 頁二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 22 頁二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 23 頁4月份醫(yī)院感染管理

4、質(zhì)量考核記錄 24 頁5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 25 頁6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 26 頁二季度醫(yī)院感染病例登記表 27 頁二季度監(jiān)測(cè)登記表 28 頁二季度抗生素使用登記表 29 頁二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 30 頁二季度職業(yè)暴露登記表 31 頁三季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 32 頁三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 33 頁 7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 34 頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 35 頁9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 36 頁三季度醫(yī)院感染病例登記表 37 頁三季度監(jiān)測(cè)登記表 38 頁 三季度抗生素使用登記表 39 頁 三其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 40 頁 三季度職業(yè)暴露登記表

5、 41 頁 四季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 42 頁 四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 43 頁 10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 44 頁 11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 45 頁 12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 46 頁 四季度醫(yī)院感染病例登記表 47 頁 四季度監(jiān)測(cè)登記表 48 頁 四季度抗生素使用登記表 49 頁 四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 50 頁 四季度職業(yè)暴露登記表 51 頁 上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄 52 頁 下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄 52 頁 本年度醫(yī)院感染病例匯總表 53 頁多重耐藥菌感染病例登記表 54 頁 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 55 頁 監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處： 56 、57 頁

6、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 58、59 頁 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)

8、，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作

9、，不合格者予以反饋。 六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)

10、控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 科主任： 一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況

11、： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告12345678910111213本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）一季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均 一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人一季度職業(yè)暴露