病案首頁模板

1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：延慶縣永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（組織機(jī)構(gòu)代碼：40102103-X）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名： 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市（縣）民族 身份證號 職業(yè) 婚姻1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 省（區(qū)、市） 市 縣 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）電話 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診

2、2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有， 2.臨床未確定， 3.情況不明， 4.無 損傷、中毒的外部原因： 疾病編碼： 病理診斷： 疾病編碼： 病理號： 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼： 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治

3、醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日說明：（一）醫(yī)療付費方式： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他（二）職業(yè)：11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者 70.無業(yè)人員 80.退（離）休人員 90.其他 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合

4、等級麻醉方式麻醉 醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有， 目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘重癥監(jiān)護(hù)室名稱進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室時間（ 年 月 日 時 分）出重癥監(jiān)護(hù)室時間（ 年 月 日 時 分）呼吸機(jī)使用時間： 小時腫瘤分期：T N M ； 0期 期 期 期 期； 不詳日常生活能力評定量表得分: 入院 出院 住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服

5、務(wù)費： （2）一般治療操作費： （3）護(hù)理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學(xué)診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細(xì)胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性