中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范

1、MDE-N-2013-1四病區(qū)四病區(qū) 唐珺唐珺中國(guó)糖尿病患者胰島素使用中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范教育管理規(guī)范部分解讀部分解讀MDE-N-2013-1糖尿病患者為什么需要使用胰島素糖尿病患者為什么需要使用胰島素胰島素注射注意事項(xiàng)胰島素注射的副作用和應(yīng)對(duì)措施123MDE-N-2013-1低血糖高血糖胰腺胰島細(xì)胞分泌胰高糖素胰島細(xì)胞分泌胰島素肝臟葡萄糖輸出脂肪細(xì)胞攝取血糖保持正常血糖(-)MDE-N-2013-1l胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素!胰島胰島細(xì)胞細(xì)胞刺激刺激分泌分泌胰島素胰島素內(nèi)源性或外內(nèi)源性或外源性物質(zhì)源性物質(zhì)潘長(zhǎng)玉主譯.

2、Joslin 糖尿病學(xué)第14版, 2007年 MDE-N-2013-1Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am時(shí) 間 餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素分泌速率(pmol/min)抑制餐后血糖抑制餐后血糖的急劇升高的急劇升高降低空腹降低空腹高血糖高血糖MDE-N-2013-1正常血糖正常血糖糖糖 尿尿 病病并發(fā)癥發(fā)展殘廢死亡失明腎衰心血管病截肢糖尿病前期糖尿病前期其它異常：胰島素脈沖樣分泌受損胰島素抵抗胰島素第一相分泌缺失細(xì)胞衰竭 細(xì)胞缺

3、失？ 血脂紊亂 高血壓 凝血功能異常 炎癥病 理 基 礎(chǔ)糖尿病發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn)MDE-N-2013-1口服降糖藥幫助產(chǎn)生的胰島素口服降糖藥幫助產(chǎn)生的胰島素沒有糖尿病沒有糖尿病口服降糖藥幫口服降糖藥幫助產(chǎn)生胰島素助產(chǎn)生胰島素需要注射胰島素需要注射胰島素自己的胰島素自己的胰島素注射的胰島素注射的胰島素控制血糖所需控制血糖所需要的胰島素量要的胰島素量MDE-N-2013-11、胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素。胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素。2 2、隨著糖尿病病情進(jìn)展，胰島素分泌受損，、隨著糖尿病病情進(jìn)展，胰島素分泌受損，B B細(xì)胞逐漸細(xì)胞逐漸衰竭，控制高血糖治療的強(qiáng)度應(yīng)隨之加強(qiáng)，患者需要注

4、衰竭，控制高血糖治療的強(qiáng)度應(yīng)隨之加強(qiáng)，患者需要注射胰島素。射胰島素。3 3、胰島素是糖尿病治療最有效的武器。胰島素是糖尿病治療最有效的武器。MDE-N-2013-1糖尿病患者為什么需要使用胰島素胰島素注射注意事項(xiàng)胰島素注射注意事項(xiàng)胰島素注射的副作用和應(yīng)對(duì)措施123MDE-N-2013-1漏液注射部位搖勻準(zhǔn)備事宜疼痛重復(fù)使用針頭胰島素注射注意事項(xiàng)MDE-N-2013-1自身準(zhǔn)備自身準(zhǔn)備胰島素準(zhǔn)備胰島素準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備l注射前要清潔雙手；l使用短效人胰島素或預(yù)混人胰島素 的患者要在注射后30分鐘吃飯l根據(jù)使用的胰島素注射工具的不同，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品l核對(duì)胰島素的名稱、劑型l檢查是否在有效期內(nèi)l檢

5、查胰島素的外觀有無異常l胰島素的溫度應(yīng)接近室溫MDE-N-2013-1 不同類型的胰島素產(chǎn)品搖勻方法有所不同,具體搖勻方法詳見產(chǎn)品說明書具體搖勻方法：具體搖勻方法： 握住筆芯，手臂在A與B位置之間上下緩慢搖動(dòng)。初次使用時(shí)，此動(dòng)作至少重復(fù)20次，之后在每次注射前，至少重復(fù)10次，直至胰島素呈白色均勻的混懸液。以預(yù)混人胰島素以預(yù)混人胰島素/ /中效人胰島素為例中效人胰島素為例諾和靈N產(chǎn)品說明書MDE-N-2013-1注射部位包括腹部、大腿外側(cè)、臀部外上側(cè)以及上臂外側(cè)中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版MDE-N-2013-1短效人胰島素速效胰島素類似物中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素 類似物預(yù)混人胰島素或

6、預(yù)混胰島素類似物注射部位l 腹部l 任一部位l 大腿或臀部l 早晨 腹部 l 傍晚 大腿或臀部Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52；，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18胰島素胰島素類型類型注射部位注射部位注射部位MDE-N-2013-1 教育患者采用便于實(shí)行的注射部位輪換方案教育患者采用便于實(shí)行的注射部位輪換方案 胰島素注射部位輪換胰島素注射部位輪換 不同注射部位間輪換

7、 注射部位的左右輪換 同一注射部位的區(qū)域輪換 在任何部位注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離在任何部位注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷 盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南（2009）A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18 腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射內(nèi)不可注射 專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在

8、每次隨訪時(shí)：專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在每次隨訪時(shí)： 確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案 對(duì)患者有關(guān)注射部位的疑問提供建議MDE-N-2013-1l注射完畢后，在皮下停留的時(shí)間不夠；l沒有將針頭及時(shí)卸下l注射完畢后，將針頭留置在皮下10秒以上l及時(shí)卸下針頭l造成藥物的大量浪費(fèi)l液體堵塞針頭，造成下次注 射劑量不準(zhǔn)確l預(yù)混制劑漏液，可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變King L,et al. Nursing Standard.2003;17:45-52，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18MDE-N-2013-1如何避免疼痛如何避免疼痛l 已使用的胰島素室溫放置

9、；l 待酒精揮發(fā)后再注射；l 筆芯內(nèi)無氣泡；l 進(jìn)針要快；l 進(jìn)針和拔針時(shí)不改變方向；l 肌肉放松；l 更換注射部位；l 每次注射更換針頭；l 避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射；l 避免在毛發(fā)根部注射；l 使用較短較細(xì)的專用針頭；如何避免疼痛l 緩慢注射，并確認(rèn)注射器的活塞或胰島素注射筆的按鍵已完全推入臺(tái)灣 胰島素治療工作坊2010年MDE-N-2013-1 重復(fù)使用會(huì)造成針尖的變形，甚至部分折斷在重復(fù)使用會(huì)造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的體內(nèi)，而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的！針頭重復(fù)使針頭重復(fù)使用的變化用的變化MDE-N-2013-1針頭損壞針頭損壞的后果的

10、后果涂層損壞涂層損壞引起的問題引起的問題重復(fù)使用重復(fù)使用針頭的危害針頭的危害 注射會(huì)感到疼痛注射會(huì)感到疼痛 刮壞的涂層縫隙中會(huì)生長(zhǎng)細(xì)菌引起感染刮壞的涂層縫隙中會(huì)生長(zhǎng)細(xì)菌引起感染 涂層破壞的針頭容易折斷涂層破壞的針頭容易折斷 組織微創(chuàng)傷組織微創(chuàng)傷 針尖部分或全部留在體內(nèi)針尖部分或全部留在體內(nèi) 皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增加皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增加 注射疼痛注射疼痛為了確保安全為了確保安全, ,針頭嚴(yán)禁重復(fù)使用！針頭嚴(yán)禁重復(fù)使用！BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insul

11、in for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48MDE-N-2013-1糖尿病患者為什么需要使用胰島素胰島素注射注意事項(xiàng)胰島素注射的副作用和應(yīng)對(duì)措施胰島素注射的副作用和應(yīng)對(duì)措施123MDE-N-2013-1注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)副作用處理副作用處理胰島素注射副作用體重增加過敏水腫視力模糊注射部位脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖MDE-N-2013-1（一）體重增加（一）體重增加l學(xué)習(xí)交流l監(jiān)測(cè)體重l協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運(yùn)動(dòng)間的平衡l使用對(duì)體重增加影響小的胰島素：如諾和平l控制高血糖后，過多的葡萄糖從尿中丟失減少，而轉(zhuǎn)變成脂肪貯存體

12、內(nèi)l防御低血糖性進(jìn)食使體重增加幅度減至最小可能原因措 施廖二元等, 內(nèi)分泌學(xué), 2004：1476-1477潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin 糖尿病學(xué)，第14版，2007：688-689MDE-N-2013-1（二）過敏（二）過敏l某些情況下，局部過敏可自行緩解l全身過敏：蕁麻疹，過敏性休克罕見l使用抗組胺藥物可改善局部反應(yīng)l改為純度較高的胰島素l不純的動(dòng)物胰島素l胰島素添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅廖二元等, 內(nèi)分泌學(xué), 2004：1476-1477可能原因措 施MDE-N-2013-1（三）水腫（三）水腫l一般無須特殊處理l與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)l多見于首次使用胰島素，尤其劑量偏大者l可表

13、現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫原因及表現(xiàn)措 施廖二元等, 內(nèi)分泌學(xué), 2004：1476-1477MDE-N-2013-1（四）視力模糊（四）視力模糊l屬暫時(shí)性變化，不致發(fā)生永久性改變l一般無需特殊處理l血糖迅速下降晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓增加晶狀體內(nèi)水分逸出屈光率下降l多見于胰島素使用初期，或血糖波動(dòng)較大的幼年患者遠(yuǎn)視可能原因措 施廖二元等, 內(nèi)分泌學(xué), 2004：1476-1477MDE-N-2013-1（五）注射部位脂肪萎縮（五）注射部位脂肪萎縮l換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生率l經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素l使用未純化動(dòng)物胰島素造成的免疫反應(yīng)Airaghi L, et al.

14、Diabetes Care. 2001; 24: 2000.Yasuda H, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2008-9.可能原因措 施MDE-N-2013-1（六）皮下脂肪增生（六）皮下脂肪增生l選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品l輪換注射部位l勿重復(fù)使用針頭l注射點(diǎn)和注射點(diǎn)間隔距離1厘米l醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者體型與所用針頭長(zhǎng)度、注射角度是否適當(dāng)l每天多次在相同部位注射胰島素的患者較常發(fā)生，且多位于腹部l胰島素吸收速率在腫塊部位變慢，造成血糖控制不良臺(tái)灣胰島素治療工作坊, 2010可能原因措 施MDE-N-2013-1（七）低血糖（七）低血糖中國(guó)2 型糖尿病防治指南

15、2010 l可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷l心悸、焦慮、出汗、饑餓感等l不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀l神經(jīng)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷夜間低血糖屢發(fā)者老年患者l行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為（70mg/dl）定 義表 現(xiàn)低血糖MDE-N-2013-1誘因小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量對(duì)策患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備胰島素或胰島素促泌劑未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少低血糖的誘因與對(duì)策低血糖的誘因與對(duì)策運(yùn)動(dòng)量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復(fù)發(fā)生者運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控

16、制目標(biāo)對(duì)策對(duì)策對(duì)策對(duì)策中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版MDE-N-2013-1夜間低血糖的防治夜間低血糖的防治 睡前吃點(diǎn)零食將中效人胰島素?fù)Q成長(zhǎng)效胰島素類似物中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 A A晚餐前使用含有中效人胰島素的混合胰島素，發(fā)生夜間血糖過低，而減量后餐后血糖又升高：l晚餐前注射短效人胰島素l睡前注射中效人胰島素B BC CMDE-N-2013-1忘記注射情況處理方法使用速效胰島素類似物餐后即刻注射早、晚餐前注射預(yù)混胰島素檢查午餐前血糖，當(dāng)超過10mmol/L時(shí)，可在午餐前臨時(shí)注射一次短效人胰島素或速效胰島素類似物早餐前忘記已到中午可在餐后立即補(bǔ)注切不能把早晚兩次預(yù)混胰島素合并成一次在晚餐前注射辛婭.新天