血液透析并發(fā)癥及處理

1、血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低 10mmHg以上，并有低血壓癥 狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（ 1） 采取頭低位。（ 2） 停止超濾。（ 3） 補充生理鹽水100ml ，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（ 4） 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)， 應再次予以補充生理鹽水等擴容治療， 減慢血流速度， 并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低， 則需應用升壓藥物治療， 并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式， 如單純超濾、 血液

2、濾過或腹膜透析。 其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。 如臨床治療中開始先進行單純超濾， 然后再透析， 稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。常見原因有：（1）容量相關性因素：包括超濾速度過快（ Kg-1 - min-1）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 （ 2 ） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（ 3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫） 、

3、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（ 4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3、預防（ 1）建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。（ 2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長 3min ）等。（ 3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥； 避免透析中進食； 采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析； 避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（ 4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（ 5） 有

4、條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測， 避免超濾速度過快。（ 6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。（2） 肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因； 血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（ %氯化

5、鈉溶液100ml ，可酌情重復） 、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（ 1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多， 每次透析間期體重增長不超過干體重的 5% 。（ 2） 適當提高透析液鈉濃度， 采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。 但應注意患者血壓及透析間期體重增長。（ 3） 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（ 4） 鼓勵患者加強肌肉鍛煉。（3） 惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（ 1

6、）對低血壓導致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)） 。（ 2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。（ 3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預防針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。（4） 頭痛1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（ 1）明確病因，針對病因進行干預。（ 2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預防針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，避免透析中

7、高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（5） 胸痛和背痛1、積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血） ，其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎上采取相應治療。3、預防應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。（6） 皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。 其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用

8、含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預防針對可能的原因采取相應的預防手段。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH 于適當水平， 避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物， 使用生物相容性好的透析器和管路， 避免應用對皮膚刺激大的清潔劑， 應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度， 衣服盡量選用全棉制品等。（7） 失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期， 以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降， 血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移， 從而引起顱內(nèi)壓增

9、高、顱內(nèi) pH 改變。 失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中， 但多見于首次透析、 透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（ 1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和 pH 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖， 并予相應對癥處理。 如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（ 2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外， 同時予輸注甘露醇。 之后根據(jù)治療反應予其它相應處理。 透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預防針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵

10、。（ 3） 首次透析患者： 避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。 首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23 小時內(nèi)） 、應用面積小的透析器等。（ 4） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。（8） 透析器反應既往又名 “首次使用綜合征” ， 但也見于透析器復用患者。 臨床分為兩類： A 型反應 （過敏反應型）和 B 型反應。其防治程序分別如下。1、 A 型透析器反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min

11、內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后 30min 。發(fā)病率不到 5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A 型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。（ 1） 緊急處理1 ）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2 ）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3 ）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（ 2） 明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、 透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷） 、透析

12、器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）應用者，也易出現(xiàn)A 型反應。（ 3） 預防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應措施。1 ） 透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或丫射線消毒透析器和管路。3 ）進行透析器復用。4 ）對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用 ACEI 。2、B型反應常于透析開始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（ 1） 明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應，

13、則應尋找可能的誘因。 B 型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。（ 2） 處理： B 型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（ 3） 預防：采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B 型透析器反應。 （九） 心律失常多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應用抗心律失常藥物及電復律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性 心律失常， 需要應用抗心律失常藥物， 但應用時需考慮腎衰竭導致的藥

14、物蓄積。 建議在有經(jīng) 驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。4、嚴重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十） 溶血表現(xiàn)為胸痛、 胸部壓迫感、 呼吸急促、 腹痛、 發(fā)熱、 畏寒等。 一旦發(fā)生應立即尋找原因， 并采取措施予以處置。1、明確病因（ 1）血路管相關因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。（ 2）透析液相關因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。3）透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。（ 1）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（ 2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血

15、，將Hb 提高至許可范圍。（ 3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預防（ 1） 透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應仔細尋找原因，并及時處理。（ 2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（ 3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救（ 1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（ 2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（ 3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（ 4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺

16、針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。3、預防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（ 1）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。（ 2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（ 3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。（ 4）透析結(jié)束時不用空氣回血。（ 5）注意透析機空氣報警裝置的維護。（十二） 發(fā)熱透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。 一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱， 應首先分析與血透透析有無關系。 如由血液透析引起，則應分析原因，

17、并采取相應的防治措施。1、原因（ 1） 多由致熱源進入血液引起， 如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、 透析液受污染等。（ 2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。（ 3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理（ 1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調(diào)低透析液溫度。（ 2） 考慮細菌感染時作血培養(yǎng)， 并予抗生素治療。 通常由致熱源引起者24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應考慮是感染引起，應繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（ 3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預防（ 1）在透析操作、透析管路和

18、透析器復用中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。（ 2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（ 3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。（ 4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。（十三）透析器破膜1、緊急處理（ 1）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（ 2）更換新的透析器和透析管路進行透析（ 3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。2、尋找原因（ 1）透析器質(zhì)量問題。（ 2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（ 3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。（ 4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預防（ 1）透析前應仔細檢查透析器。（ 2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（ 3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發(fā)生故障。（ 4）透析器復